医共体建设是否可以强化ＤＲＧ／ＤＩ费率／点值＂增值保值＂？

秦永方　誉方医管创始人／顾问

提示：随着ＤＲＧ／ＤＩＰ付费全覆盖，在区域医保基金预算锁定的前提下，随着人口老龄化加速就医需求增加，医保基金筹集增幅下降，如何有效防范医院＂抢蛋糕＂竞争＂内卷＂导致ＤＲＧ／ＤＩＰ费率／点值＂贬值＂缩水过快，成为医保和医院重点关注绕不去的＂坎＂。医共体建设是否可以强化ＤＲＧ／ＤＩ费率／点值＂增值保值＂猜想？

随着ＤＲＧ／ＤＩＰ支付方式改革的全覆盖，医保基金的有限性决定，面对人口老龄化加速就医需求增加的现实，医院经济运营压力较大的状况，医院之间的＂抢蛋糕＂＂竞争＂内卷的激烈，如何确保ＤＲＧ／ＤＩＰ费率／点值的＂增值保值＂，防止＂缩水贬值＂过快带来的负面效应，成为医保和医院重点关注绕不去的＂坎＂。医共体建设是否可以强化ＤＲＧ／ＤＩ费率／点值＂增值保值＂猜想？

国家通过建立全民医保制度，筹集了大量的医保资金，由于医保基本原则是＂低水平、广覆盖、保基本＂，医保基金永远都是有限性的，而且随着经济下行的冲击，医保基金筹集增幅面临较大的瓶颈，更会加速医保基金的有限性。

医保基金的有限性决定了医保支付不能无限制地满足所有医疗需求。面对有限的医保基金，如何合理使用医保基金，提高医保基金的使用效率，成为了一个亟待解决的问题。医保基金作为广大参保人员的＂救命钱＂，如何合理使用，提高医保基金的利用效率，确保每一分钱都用在刀刃上，是一个较大的命题。

医保部门主要通过五种方式，第一，药品＼耗材零加成、药品耗材集采、两票制等方式，挤压虚高定价的空间，节省医保基金的支付。第二，通过ＤＲＧ／ＤＩＰ支付方式改革，从按照项目后付费转型为预付费模式，对次均费用增幅进行控制，节约医保基金。第三，在医保基金预算一定的条件下，通过区域预算下的费率／点值调整，确保医保基金风险可控。第四，通过医疗服务价格调整，对于大型价高的医技检验价格降价，降低医院过度检查冲动，从而实现医保基金节省。第五，严监管，主要通过飞检、驾照积分等方式，加强对医疗服务行为严监管，提高医保基金使用效率。

随着６０后一代的相继退休，不在缴纳医保基金，但是就医需求会随着老龄化加速而出现就医需求增加趋势。退休人员逐步增加，新增缴纳医保基数人群在逐步下降，成为制约医保基金筹集增幅较大的难题之一。

一句话，医保基金有限性决定，保证医保基金安全下的不穿底风险可控，随着就医需求的增加，ＤＲＧ／ＤＩＰ费率／点值必然会出现＂缩水贬值＂风险。

作为战略购买方的医保部门，为了方便患者就医，取消了转诊审批，以及异地直报，放大市场竞争机制效应，外流患者越多，区域医保基金额度就会相应减少，随着强基层医共体建设的推进，基层医疗服务能力得到提升，就会出现医院增量不增效现象，主要因为ＤＲＧ／ＤＩＰ费率／点值＂缩水贬值＂过快。

作为医疗服务供给方的医院，由于就医环境的改善及医疗技术水平的提升带来的医疗设备增添，医院规模扩展下的后遗症，医院经济运营压力山大，对增收的驱动性需求大幅增加，医院为了获得较好的医保支付额度，相互之间抢分值、抢蛋糕导致无序、恶性竞争，都会推动医保基金预算下ＤＲＧ／ＤＩＰ费率／点值的＂缩水贬值＂过快，从而带来对医保基金有限性的冲击。

单靠ＤＲＧ／ＤＩＰ一种支付模式的变化，很难解决＂缩水贬值＂过快的难题，＂缩水贬值＂过快，会引发很多的负面效应出现，例如医院在经济压力下可能会减少不必要的开支，包括医疗设备的更新和维护，医护人员的培训和发展、新技术的开展等，低门槛收住患者、缩短住院日、推诿重症患者、过度治疗高套等，结果导致的医疗服务质量下降，可能引发医疗行业的信任危机，公众对医疗服务的满意度和信任度下降，进而导致对医保的不满，降低缴费的积极性。

本来各级医院收费价格有区别，ＤＲＧ／ＤＩＰ支付方式下，由于设置了机构系数或成本系数，主要是通过机构系数支付，放大了药品及耗材和医技检查收入的系数，对级别高的医院有利，对级别越低的医院结算不利。高级别的医院医疗服务能力强，人才济济，加上医保支付的利好，个人自付比例差异不大，加速了大医院的对医保基金的虹吸效应。

纵观基层医疗机构与大医院形成了反差，人才缺乏、医疗服务能力不足、用药限制、诊疗范围限制等，加上医保ＤＲＧ／ＤＩＰ支付机构系数较低，加速了患者更加流向高级别的医院，外转患者占比越高，区域内医保基金额度就少，就会加速ＤＲＧ／ＤＩＰ费率／点值＂贬值缩水＂速度。

虽然说目前推行ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０分组，各地医保部门对域外患者就医超过当地２０％费用进行干预，总归不涉及地方医保基金的预算，责任和担当肯定不一样。

因此，我们需要寻找更为全面和有效的解决方案，来应对ＤＲＧ／ＤＩＰ费率／点值＂缩水贬值＂过快所带来的挑战。随着强基层推进建立分级诊疗体系建设，通过医共体强基层才有可能破题ＤＲＧ／ＤＩＰ＂增值保值＂难题。

为何说医共体才有可能破题？

医保采取的是大数据原则，期望统筹层级越高越好，但是统筹层级越高自然好，但是逆向博弈成本就会越大。医保经费地方政府需要财政投入，总不希望自己投入经费不能支持当地卫生事业发展，这就会产生博弈的源。

医保应该建立全国统筹制度，与政府层级匹配，充分调动各级政府的积极性，没有各级政府的支持，医保筹集就很难持续。所以笔者建议，建立医保基金预算大数法则下小数管理，县医保局同凑１０％医保风险基金，市级医保部门统筹县区医保风险基金的１０％，省级医保部门统筹县区医保风险基金的１０％，国家医保局按照财政管理体制统筹省级医保风险基金的１０％，通过统筹形成大数据法则。

县区医保９０％打包给医共体，包括外转、直报、扶贫等，通过内部人治理模式，充分调动积极性，方可有效缓解医保ＤＲＧ／ＤＩＰ费率／点值＂通缩贬值＂　问题，机制探秘。

第一，有助于强化区域医保总额预算功能。ＤＲＧ／ＤＩＰ下的区域医保基金预算，是基于扣除外转后的预算，医共体整体打包，大大拓展了区域医保总额预算功能，会极大调动医院提高域内就诊率的积极性，外转率才会大幅降低。

第二，有助于医疗服务能力提升。医共体医保整体预算打包，取消ＤＲＧ／ＤＩＰ支付模式，作为绩效考核评价参考依据，医共体外转患者动力下降，大医院虹吸效应降低，倒逼大医院与医共体联姻，有助于大幅提高医疗服务能力。

第三，有助于发挥同行自治监督功能。面对＂齐商共治＂的医疗行业现实，目前单靠医保＂一家子＂严监管，其实面临人手少的现实困难。通过医共体机制的建立，有助于发挥专家同行自治监督的功能。

第四，有助于预防与医疗融合。医共体医保基金预算打包，有助于整合公卫经费与医保基金的融合，有效的规避了公卫做的越好，人民健康少得病医保不买单的窘境。

第五，有助于医疗、医保、医药协同发展和治理。通过医共体医保预算打包，有助于加强卫生健康事业的整体发展，强化卫生健康大局观，发挥卫生健康主管部门提高对医保基金风控及合理分配的主管能动性，而不是被动，一切围绕以人民健康为中心，推进实现健康中国梦。

总之，ＤＲＧ／ＤＩＰ不是一招鲜，只是对次均费用控制作用比较明显，如果医改引导到价格一个方面来，必然带来的就是不很关注＂价值＂，为了防止ＤＲＧ／ＤＩＰ费率／点值贬值缩水过快带来的负面效应，加快医共体推进分级诊疗体系建设，强基层成为医改＂重强音＂，更医保支付制度需要赋能。

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