关键词　卫生改革　　服务体系　　运行机制　　

卫生改革是个世界难题⑴。２００８年１０月１４日，久经酝酿的《关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）》面向社会发布，还是引起了舆论哗然，责难声大，认同人少。２００９年元月底，国务院召开常务会议，也仅原则通过《关于深化医药卫生体制改革的意见》，明确了２００９－２０１１年的阶段性工作目标⑵，并特别强调“医药卫生体制改革涉及面广，情况复杂”，“要先行试点，稳步推进，在实践中积累经验”。卫生改革何以如此之难？人们看到的各种卫生现象，究竟蕴含着怎样的本质根源？卫生改革究竟应该如何改？作为一名卫生管理工作者，笔者曾在卫生所、二级甲等妇幼保健院、三级甲等综合医院、地市卫生局、省卫生厅工作，并作为卫生部、省卫生厅、市卫生局医院管理专家分别参加过各级医院管理年督查。在此，我将据近２０年的工作实践与理论思考谈谈个人的想法。

一、理清卫生改革的基本思路

卫生改革的目的何在？归根结底，就是要实现社会满意⑶。

卫生工作要实现社会满意，必须满足三个条件：一是足够的公平。公平是卫生工作社会性质的要求。没有足够的公平，特别是群众就不可能满意。二是足够的效率。效率是卫生工作事业性质的要求。没有足够的效率，特别是政府就不可能满意。三是一定的保障水平。保障水平是卫生事业社会保障性质的要求。保障水平关系到群众健康水平的高低。没有一定的保障水平，卫生工作就失去了应有的意义。其中，公平取决于资源配置，效率取决于资源使用，保障水平取决于卫生投入⑷。从这层意义上来说，卫生改革，就要在资源配置、资源使用和卫生投入上做文章。

从卫生工作的实践来看，影响资源配置的因素中，最为基本的因素即卫生体系的架构；影响资源使用的因素中，最为基本的因素即卫生工作的运行机制；影响卫生投入的因素中，最为基本的因素即人们的健康意识、经济发展水平等经济社会发展状况。卫生改革，关键要在卫生体制即卫生体系的架构和运行机制上做文章，实际上是在资源配置和资源使用上做文章。人不患寡而患不均。实现公平和效率，应该成为卫生工作的基本目标。我们要遵照卫生事业发展规律，构建一套卫生体制，不因为政府投入的多少而影响公平与效率的实现。这是完全可能的，改革开放前我国卫生工作的巨大成就，已经证实了这一点，包括政府投入在内的卫生投入多少，所决定的主要是卫生保障水平。

当前，深化卫生改革，不是在一张白纸上画图。我们在原有的卫生体制下积累了庞大的卫生资源，也引发了很多矛盾和问题。我们在进行制度设计之时，要以公平、效率为目标，以原有卫生资源和体制为基础，规避矛盾，填补漏洞，又不造成新的难以解决的矛盾，并要为经济社会高度发展时期的卫生工作奠定基础。

二、科学构建卫生服务体系和运行机制

卫生事业属于社会事业，一定的社会性质才是决定卫生模式的根本因素。我们的社会性质是确定的。我们完全能够以此为根本，以卫生事业发展规律为指导，逐步建立起科学、稳固的卫生工作模式。科学构建卫生服务体系和机制，要把握住卫生工作的内部规律，将制度设计与实际操作紧密结合起来，以国情为基础，以公益性质、政府主导、人人享有基本卫生服务和强化监管等社会共识为依据⑸⑹，既考虑到长远发展，又兼顾到当下的制度落实和今后的政策衔接。

（一）实现六个统筹，把握住卫生工作的深层次规律。

一是统筹服务和监管。卫生事业是社会保障事业，服务应该有一定的对象，监管应该有社会性指标（如发病率等）。只有把服务和监管对应于相同的人口和区域，才有说服力。二是统筹预防和医疗。预防和医疗是群众健康的两条防线。只有职责分明，才能发现薄弱环节而加以改进。三是统筹常规服务和特需服务。卫生服务必须由政府主导，并非由政府包揽。常规服务和特需服务性质不同，国家应采用不同的政策、不同的机制予以保障。四是统筹城市和乡村。卫生资源总体不足，集中于城市，从总量和质量综合来看尤以地市一级为最，这是我国卫生工作最大的现实。将城乡统筹规划，是做好现阶段卫生工作的关键。五是统筹服务和保障。服务是卫生机构的职责，保障是政府的职能。统筹服务和保障，既实现政事分开、管办分离，又协调统一、共同为群众健康服务。六是统筹公平和效率。公平和效率，决定于卫生资源的配置和使用，决定于卫生制度的设计和运行，而与政府投入多少、政府和个人负担比例无关。科学的卫生服务体制，将以卫生服务体系的合理架构保证资源配置的公平，以高效的运行机制保证资源使用的效率。

（二）摆脱五个误区，为卫生事业的长远发展奠定坚实基础。

改革开放以来，卫生工作中存在一些理论和实践误区，严重影响了卫生事业的健康发展。一是卫生机构建设得越好，卫生事业发展就越好。二是政府投入越多，群众满意度就越高。三是依靠医保、农合报销比例，能够分流病人。四是加强基层卫生，关键在于增加资金、设备投入。五是崇洋媚外，拿来主义。这些观念，明显违背了卫生工作的基本常识，或多或少存在于一些领导和专家学者的脑海中，已经成为卫生事业发展的严重障碍。卫生事业是为群众健康服务的，群众健康水平越高，我们的卫生工作就做得越好。卫生工作能否让群众满意，关键在于卫生制度的实施是否实现了公平和效率，而不单纯是政府投入多少。健康是人们的基本权益，用报销比例来分流病人，实际上是荒唐地相信人们会要钱不要命。基层之所以留不住病人，关键在于没有知名专家。我们培养的全科医生，不可能比地市三级医院的技术人员更有影响力，群众还不敢把自己的生命和健康完全托付与他们；加之在医疗技术方面的浅尝辄止，现有的全科医生也还解决不了群众的健康问题。在这种情况下，病人流失，国家在基层的设备、资金投入，就不能实现预期效果。我们有自己的国情，有自己的卫生工作实际，我们的群众也有自己的健康观念和文化。卫生制度的设计，一定要以此为依据，不能动辄美国、英国、新加坡模式，拿来主义只有失败一途。卫生改革，就要通过对卫生工作的深入分析，澄清了种种错误认识，科学构建了卫生事业的体制、机制，既解决了当前困扰卫生工作的难点、热点问题，又为长远发展奠定了坚实基础。

参考文献

１　中国新闻网．卫生部长称医疗改革是个世界难题，中国正紧张研究［ＥＢ／ＯＬ］．（２００７－０９－０５）．［２００９－０２－０２］．ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｃｅ．ｃｎ．

２　新华社．国务院常务会议原则通过《关于深化医药卫生体制改革的意见》五项改革三年预计投入８５００亿元［Ｎ］．健康报，２００９－０１－２２（１）

３　黄利铭，罗志阳．构建医院监管长效机制的思考与探索［Ｊ］．中华医院管理杂志，２００７（９）：５９３－５９６．

４　罗志阳．再论科学构建公立医院内部管理模式［Ｊ］．中国医院管理，２００８，２８（２）：１－４．

５　胡锦涛．在中国共产党第十七次全国代表大会上的报告［ＥＢ／ＯＬ］．（２００７－１０－１５）．［２００９－０２－０２］．ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｐｅｏｐｌｅ．ｃｏｍ．ｃｎ．

６　中共中央．中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定［ＥＢ／ＯＬ］．（２００６－１０－１１）．［２００９－０２－０２］．ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｐｅｏｐｌｅ．ｃｏｍ．ｃｎ．

作者：罗志阳

首发于《中华医院管理杂志》２００９－０５　

（文章来源于健康界）