关键词　卫生改革　　卫生体系　　运行机制

卫生改革是个世界难题。２００９年４月出台的《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，从一定意义上说，也只是明确了卫生改革的一些重要原则，还有很多领域，需要我们去探索、去试点。卫生改革何以如此之难？卫生改革究竟应该如何改？作为一名卫生管理工作者，笔者曾在卫生所、二级甲等妇幼保健院、三级甲等综合医院、地市卫生局、省卫生厅工作，并作为卫生部、省卫生厅、市卫生局医院管理专家分别参加过各级医院管理年督查。在此，我将据近２０年的工作实践与理论思考谈谈个人的想法。

一、理清卫生改革的总体思路

１、卫生体系基本架构和运行机制的设计，是决定卫生改革成败的关键。

卫生改革的目的何在？归根结底，是要实现社会满意⑴。卫生工作要实现社会满意，必须满足三个条件：一是足够的公平，二是足够的效率，三是一定的保障水平。从理论上来说，公平取决于资源配置，效率取决于资源使用，保障水平取决于卫生投入。从卫生工作的实践来看，影响资源配置的因素中，最为基本的因素即卫生体系的架构；影响资源使用的因素中，最为基本的因素即卫生工作的运行机制；影响卫生投入的因素中，最为基本的因素即人们的健康意识、经济发展水平等经济社会发展状况。卫生改革，应该在资源配置和资源使用上做文章，实际上是要在卫生体制即卫生体系的架构和运行机制上做文章。⑵

２、摆脱五个误区，才能准确把握住卫生工作的深层次规律。

改革开放以来，卫生工作中存在一些理论和实践误区。正是这些误区，严重影响了卫生事业的健康发展。一是卫生机构建设得越好，卫生事业发展就越好。二是政府投入越多，群众满意度就越高。三是依靠医保、农合报销比例，能够分流病人。四是加强基层卫生，关键在于增加资金、设备投入。五是崇洋媚外，拿来主义。这些观念，明显违背了卫生工作的基本常识，或多或少存在于一些领导和专家学者的脑海中，已经成为卫生事业发展的严重障碍。⑶

卫生事业是为群众健康服务的，群众健康水平越高，我们的卫生工作才越有成效。卫生工作能否让群众满意，关键在于卫生制度的实施是否实现了公平和效率，而不单纯是政府投入多少。健康是人们的基本权益，用报销比例来分流病人，实际上是荒谬地相信人们会要钱不要命。基层之所以留不住病人，关键在于没有知名专家，群众还不敢把自己的生命和健康完全托付与现有的全科医生。在这种情况下，病人流失，国家在基层的设备、资金投入，就不能实现预期效果。我们有自己的国情，有自己的卫生工作实际，我们的群众也有自己的健康观念和文化。卫生制度的设计，一定要以此为依据，不能动辄美国、英国、新加坡模式，拿来主义只有失败一途。

３、实现八个统筹，才能为卫生事业的长远发展奠定坚实基础。

一是统筹服务和监管。卫生事业是社会保障事业，服务应该有一定的对象，监管应该有社会性指标（如发病率等）。只有把服务和监管对应于相同的人口和区域，一起谋划、一起安排，才能实现政策初衷。二是统筹预防和医疗。预防和医疗是群众健康的两条防线。只有职责分明、衔接紧密，才能协调统一、不留缝隙，才能便于发现薄弱环节而加以改进。三是统筹中医和西医。不论中医、西医，都是人们在和疾病的长期斗争中发展起来的，都是保障健康的利器。诊疗实践中，没有中、西之分，只有效果好坏之别。我们要吸取中、西之长，力求具体防治方案的简便、高效、安全和价廉。四是统筹常规服务和特需服务。卫生服务必须由政府主导，并非由政府包揽。常规服务和特需服务性质不同，国家应采用不同的政策、不同的机制予以保障和规范。五是基本服务和高级服务。基本卫生服务和高级卫生服务的区分，反映着一定社会的健康保障水平，可由基本卫生服务目录来规定，据经济社会发展状况而调整。六是统筹城市和乡村。卫生资源特别是人才资源总体不足，集中于城市，从总量和质量综合来看尤以地市一级为最；卫生需求增长迅速，乡村尤甚，这是我国卫生工作最大的现实。将城乡统筹规划，是做好现阶段卫生工作的关键。七是统筹服务和保障。服务是卫生机构的职责，保障是政府的职能。统筹服务和保障，既实现政事分开、管办分离、职责明晰，又协调统一、共同为群众健康服务。八是统筹公平和效率。公平和效率，决定于卫生资源的配置和使用，决定于卫生制度的设计和运行。我们要以卫生服务体系架构保证了资源配置的公平，以运行机制保证了资源使用的效率。

二、科学构建卫生体系的基本框架

我们所构建的卫生体系应由技术体系、机构体系、人才体系、保障体系、监管体系等五个部分组成。

１、技术体系。技术是用来满足群众卫生服务需求的。技术体系就应该以群众的卫生服务需求为依据而建立。从需求来看，卫生服务是有层次的，可分为常规卫生服务和特需卫生服务，其区别在于是否以防治疾病为目的。常规卫生服务的目的完全在于防病治病，特需卫生服务的目的不是单纯的防病治病，而是利用医学卫生知识提升生活品质，如医学美容、特殊的预防接种等。常规卫生服务涉及到人民群众的生命安全和健康权益，应该由政府予以保障。特需卫生服务完全属于人们的个性化需求，与公民的基本健康权益无关，可以靠市场机制加以调节，政府的职责只是监管而已。常规卫生服务也可划分为两类，即基本卫生服务和高级卫生服务，其决定因素在于经济社会发展水平，即社会保障能力。也就是说，基本卫生服务和高级卫生服务是相对而言的，在一定条件下可以相互转化。如大型脏器移植、辅助生殖等，在我国经济社会发展现状之下，肯定属于高级卫生服务，不是人人都能够享有的；但是，当经济社会发展到一定程度，也可能从属于基本卫生服务，而让全体国民平等享受。基本卫生服务和高级卫生服务，可以用基本卫生服务目录来区分。基本卫生服务、高级卫生服务、特需卫生服务，由于其目的、意义不同，国家可以明确不同的保障水平、保障方法和具体政策，以做到有章可循。对应于三层次卫生服务需求的区分，技术体系就相应建立起来，即基本卫生技术、高级卫生技术、特需卫生技术，应该由不同性质、不同层次的卫生服务机构和技术人员来实施。

２、机构体系。机构是岗位的集合，机构体系实际就是提供卫生服务的岗位体系。构建卫生服务机构体系，要从对卫生的基本认识谈起。卫生者，单从字面上看，即护卫生命之义。如何护卫生命呢？一是防病，二是治病。这就是我们常说的预防和医疗两项工作。预防工作做好了，疾病的发生就少，疾病的诊疗任务就轻；相反，如果一段时间发病率高，疾病诊疗工作量大，首先就要反省预防工作效果如何。如果预防工作没问题，那就得考虑环保、生态、人口等其他因素了。科学的卫生服务体系，如果把握住卫生服务的这一基本规律，其中各个部分就会既界限分明、便于监管，又整体统一、利于协调⑷。

机构体系的构建，可从四个方面着手：一是划转。组建国家卫生服务局，统一管理全国公立卫生服务机构，行使规划资源布局、提供卫生服务的职能。全国各级各类公立卫生服务机构统一划归国家卫生服务局管理（特殊机构如军队医院等除外），由国家卫生服务局举办。省、地、县级分别设立卫生服务局，作为国家卫生服务局的派驻机构，承担相应职能。非公立卫生服务机构依据区域卫生规划和相关法律法规设置，在监管机构监管下独立经营。二是分类。公立卫生服务机构划分为预防和医疗两类，实行垂直管理。国家、省、地、县、乡镇（社区）分层设立区域性预防、医疗服务中心。预防中心和医疗中心相应设置，城乡统一规划。各级预防、医疗服务中心的数量可以有１个或多个，依据人口数量、地域范围、交通状况、卫生资源及群众健康状况等因素来科学规划。三是理顺。明确预防、医疗两类机构的功能任务，科学划分各级机构的职能，建立起层次分明、首尾相接、疏而不漏、紧而不叠的公立卫生服务机构的职能体系。四是定岗。根据相关机构的职能任务，规划设置其内设岗位。卫生服务岗位根据其对群众健康的作用意义和技术难易程度不同，可分为一、二、三线岗位。不同的岗位必须明确不同的岗位职责、上岗条件、岗位待遇等。

组建国家卫生服务局，通过划转、分类、理顺、定岗等措施，逐步建立起一整套以服务群众健康为中心任务的机构、岗位网络，为政事分开、管办分开、营利性非营利性分开和卫生服务的协调统一建立起坚实的基础。如图１：

　　　　３、人才体系。人是一切社会因素中唯一活的因素，也是最为重要的因素。看病难、看病贵的症结，在于医疗资源分布不合理，而其中最为重要的资源就是卫生人才资源。可以说，卫生工作中存在的种种问题，归根结底源于卫生人才分布不合理，特别是基层卫生人才匮乏所引起的病人逆向流动。不解决人才分布的问题，医改就不可能成功。病人总是跟着专家转的。要想把卫生工作的重点落实到农村、落实到基层，首先必须把卫生人才体系的重心调整到基层。农村和基层是卫生工作的第一线，卫生人才也应该战斗到最需要的地方去。卫生人才有层次和类别的不同。从层次上分，卫生人才可分为高、中、初三个层次。人才层次不同，学识、能力不同，所担负的任务也应不同。我们可以建立由高级卫生人才组成的区域性专家委员会，担负区域性卫生技术规范制订、技术指导、临床科教等任务，医疗专家还应承担城市社区、乡镇卫生院的门诊诊疗和医院病区重要诊疗的工作⑸。中、初级卫生人才在高级卫生人才的指导下，负责相关的技术性和事务性工作。卫生人才，特别是高级卫生人才，是社会的公共资源，应该据其等次的不同而享有相关的人才待遇。对于高级人才，应该允许兼职，可利用业余时间到相关机构开展特需服务，以最大限度实现人才价值。从类别上来看，卫生人才还有技术、管理之别。不论是技术人才，还是管理人才，都是卫生事业发展不可或缺的力量。以前，公立卫生服务机构对管理人才的重视是很不够的，这也是造成当前卫生工作举步维艰的重要原因，在新一轮的发展中一定要注意克服这一不足。

４、保障体系。俗话说，兵马未动，粮草先行。卫生服务保障对卫生事业发展和群众健康具有重大意义。卫生工作中，人员薪酬、设施设备、药品耗材等是主要的保障内容，资金投入是最为重要的保障形式。

从资金来说，用于卫生服务的资金主要有两个来源，即政府投入和个人投入（当前，在我国用于卫生服务的慈善捐款还很少）。我国当前已经启动城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助等，属于政府与个人共同投入。个人支付的医药卫生费用中，上述保障没有支付的部分，属于个人投入。个人投入中，还有一类被长期忽视的部分，即个人为得到卫生服务而支付的生活、交通等费用，这是为健康而支付又未产生健康效益的费用，也是我们应该节约和更好利用的一部分，尤其是远道就医者，这部分费用不容小觑。政府投入是常规服务资金的重要来源，是公立卫生服务机构的重要保障形式。当前，我国卫生保障中存在的主要问题有：一是职工医保、居民医保、新农合等不同保障方式涉及不同人群，其保障水平不均衡，有悖公平原则；二是绝大多数地区政府投入长期不足，个人投入持续增长，导致有病不投医、因病致贫、因病返贫现象出现；三是管理上条块分割，资金不能统一调度，导致综合利用效率不高。如图２：

从药械方面来看，市场流通导致趋利倾向突出，过度诊疗现象屡禁不绝。人类社会有两类战争，一类是人与人的战争，使用的武器是枪弹；另一类是人与自然的战争，其中与疾病斗争时使用的武器是药械。长期以来，我们对枪弹进行了严格管制，很好地维护了社会和谐稳定；我们对于药械的放松，已经导致了微生态严重失衡，各类卫生事件千奇百怪、层出不穷，这些教训必须吸取。

要取得新一轮卫生改革的成功，就必须构建强有力的保障体系。一是设立卫生服务基金，将公立卫生服务中商业保险以外的各种医疗保险、政府投入、慈善机构或个人捐资、医药收费等资金纳入集中统一管理。卫生服务基金用于支付公立卫生服务机构的人力成本（岗位类别待遇和人才级别待遇）、医药设施设备成本、管理成本等。二是基本药物统一配送，非基本药物监管流通。常规卫生服务只能使用基本药物，非基本药物只在特需服务中使用。统一配送工作，由卫生服务局主持进行。三是大型仪器设备统一调配。国家卫生服务局及其派驻机构根据需要，对公立卫生服务机构的大型仪器设备进行统一调配，以利发挥最大效益。国家卫生服务局对大型仪器设备要登记造册、制图标注，以为管理调配提供依据。四是建立包括人才、资金、药械、人口和疾病等在内的全面、高效、完善的卫生服务信息网络，以为卫生区域规划和资源调配提供依据。

５、监管体系。群众利益，应该由群众自己表述。独立的监管部门也不一定能真正实现对卫生服务的有效监管。党和政府是群众利益的代表，各级卫生行政主管部门是卫生服务当然的监管部门（如图１）。卫生行政主管部门对卫生服务的严格监管，正是政府主导卫生事业发展的体现。卫生行政主管部门按照政事分开、管办分开的原则，在职能调整的基础上，成立专门监管机构，制订科学的监管办法，确定宏观、客观、科学的监管指标，依法实施监管。卫生事业是为群众健康服务的，群众健康水平越高，卫生事业发展得就越好。监管指标体系，应该落实这一基本常识，杜绝站在卫生机构的立场上评价卫生服务的情况发生。群众健康事业，没有最好，只有更好。因此，监管中不宜对各项指标划定达标线，而应该按照赛马的思路，实行横向同类比较。

三、积极完善卫生工作运行机制的初步设想

１、资源调配机制。卫生资源包括卫生人才、设施设备、药品耗材。公立卫生服务机构的卫生资源，要全部纳入国家卫生服务局集中统一管理之下。国家卫生服务局及其各级派驻机构应该加强对不同地域、不同层面群众健康需求的监测和掌握，采用阶段性规划调配、临时性应急调配等方式，把卫生资源转移到群众健康最需要的地方去。让群众得到高效、安全、便捷、及时的健康服务，是资源调配的目标和原则。

２、服务保障机制。服务保障包括两个层面的内容：一是投入，二是调节。从投入机制来看，要以立法的形式确定政府和个人资金投入数量，并保证到位。各种资金投入，要全部纳入卫生服务基金，由卫生服务局统一管理，规划使用，保证公平和效率。从调节机制来看，包括三个方面：一是资金调节机制。要根据经济社会发展水平，通过调整政府投入多少、基本卫生服务范围、服务收费标准、个人报销比例等方式，来调节群众健康保障水平。二是药品耗材配送机制。要将药品配送中心与卫生服务统一规划，定点生产，就近配送，并依据科学测算对生产企业规范补偿。三是大型设备调配机制。通过区域卫生规划，由卫生服务局按需采购，定点投放，人（操作人员）机配套。

３、病人分流机制。病人分流由以下几种规定的综合作用来实现：一是以各类卫生服务机构性质区别为依据，将常规服务和特需服务区分开来。公立卫生服务机构以常规卫生服务为主，非公立机构以特需卫生服务为主。二是以各级卫生服务机构功能任务为依据，将基本服务和高级服务区分开来。公立卫生服务机构中，不同的级别，配备不同的设施，承担不同的功能任务。地（市）以下级卫生服务机构，以承担基本卫生服务为主；专科医院以专科疾病诊疗为主，并配合上级医院承担相关临床科研等任务；省级以上卫生服务机构以高级卫生服务、科研教学为主。三是以单病种诊疗规范为依据，将病人需求层次、基本药物和非基本药物等区分开来。单病种诊疗规范包括诊断标准、治疗方案、住院指征、费用标准等内容。单病种诊疗规范，应该以简便、高效为原则，中西结合，科学制订。四是以卫生人才分级管理为依据，不同的服务由不同级别的卫生人员来提供。科学的卫生人才管理，才是病人分流的关键。

４、监管激励机制。监管机制方面，一是构建公立卫生服务机构科学、稳固的内部管理模式，实现运行上的公开、透明，杜绝逐利行为⑹；二是以监管指标为依据，实行同类同级横向多层次比较考评，从而在卫生服务体系内部，建立起以卫生人才的成长性竞争为主要方式的、全新的、体现公益性质的竞争模式，保证人才活力和资源使用效率。激励机制方面，设立政府奖励基金，制订政府奖励办法，根据监管评价结果，对业绩优秀者予以奖励。

“五大体系”、“四项机制”所构建的卫生体制，可以形象地用物理学上连通器原理来加以比拟：卫生服务机构和岗位是容器；技术、人才、资金、设施、药械等卫生资源，是连通器中流动的水；卫生投入是水的总量，表现为水位；卫生管理水平是连通器的畅通程度，表现为水位变化的快慢。我们知道，连通器正常运转，液面总是保持相平，相同高度的压强总是保持一致，这就让公平和效率有了保证。至于水位的高低，也就是保障的水平，那是由社会经济发展水平决定的，并总是会与社会经济发展水平大致同步的。

四、“五大体系”、“四项机制”的实施步骤及调整策略

“五大体系”、“四项机制”　的实施，关键在于：一要将地（市）以下级卫生服务机构的各种资源整合使用，特别是人才资源要统一调配；二要强化监管、科学监管，保证转轨时期卫生服务能力和服务质量的稳定。具体策略和步骤如下：

一是构建医疗服务体系。综合考虑人口数量、地域范围、民族习惯、现有医疗资源等因素，制订区域规划。以区域规划为依据，以城市大医院为中心，通过重组、托管、领办、兼并等方式，与县医院、城市社区医院、乡镇卫生院建立医疗联合体，实行统一管理，病人对流、资源共享，实现大小医院和城乡统筹。要明确区域医疗中心的功能任务和社会责任，确保公益性质，并以此为基础进行管理评价，实现服务、监管在区域和人口上的统一。在此基础上，鼓励医疗机构进行科学管理改革的试验，进一步调动职工积极性，以求各种医疗资源的作用充分发挥。

二是构建预防保健体系。从体制设计上把防病、治病结合起来，是构建协调统一、便于监管的卫生体系的基础。要建立起与医疗体系相对应的防保体系，让防保体系既独立于医疗体系之外，又与医疗体系共同统一于卫生体系之中，从体制上保证防治结合的实现。到这个阶段，地市范围内的卫生服务“五大体系”即建立起来，并且实现预防和医疗、服务和监管在区域与人口上的统一，这就让政府从社会贡献的角度对卫生工作的评价成为了可能。

三是成立地（市）级卫生服务局，归口管理卫生服务工作。建立地（市）级卫生服务基金，将各种用于卫生工作的资金予以统一管理、集中使用。卫生行政部门实行职能转变，专司卫生服务监管职能。到这个阶段，全国范围内均按“五大体系”、“四项机制”的设计建立起卫生服务（包括技术、机构、人才）、保障、监管体制，并以地市为单位独立运转。

四是构建全省、全国卫生体系。按照“五大体系”、“四项机制”的设计，不断总结、完善和提升，在地市之间、省际之间持续扩大互联互通，直至在全国形成健全、统一、高效的卫生服务和监管体制。

参考文献

１黄利铭，罗志阳．构建医院监管长效机制的思考与探索［Ｊ］．中华医院管理杂志，２００７，２３（９）：５９３－５９６．

２　罗志阳．深化卫生改革的二点思考［Ｊ］．中华医院管理杂志，　２００９，２５（５）：３１２．

３　罗志阳．别让思想误区阻碍卫生发展［Ｊ］．健康报，２００９－０３－１９（４）．

４　罗志阳．再论科学构建公立医院内部管理模式［Ｊ］．中国医院管理，２００８，２８（２）：１－４．

作者：罗志阳

首发于《中国医院管理》２００９－１０

（文章来源于健康界）