国家医保局大数据分析显示，部分地区群众住院率显著高于其他地区，个别医院患者住院率畸高，极其反常。根据大数据模型线索指向，国家医保局联合黑龙江省医保部门，对黑龙江省住院率排名靠前的地区开展专项飞行检查。检查发现，相关定点医院涉嫌通过虚构项目、虚记费用、伪造报告等方式欺诈骗保，如有的医院心脏彩超报告上显示的却是腹部肠管图像；有的医院Ｂ超报告单除患者姓名等基本信息外，其余图像等全是＊＊；有的医院盲目、过度开展诊疗，甚至为８０岁特困老人切除包皮。现将部分案例公布如下：

一、哈尔滨市尚志健恒医院。

一是涉嫌虚假住院欺诈骗保。该院位于健恒福利院内部，没有住院病区，所谓的病人大部份是来自于福利院的特困人群，患者入院后仅在静点室内输液，没有实际住院治疗。

二是涉嫌伪造、变造检查检验报告欺诈骗保。以Ｂ超报告单为例，有的患者除了名字等基本信息外，报告单上其余内容（如图像、描述、诊断等）全是＊＊；有的虽有图像但与病例记录诊断结果完全不一致，如心脏彩超报告上的图像却是腹部肠管的图像。此外，该院没有能力开展细菌病毒培养，同型半胱氨酸、肾素、醛固酮检查（化学发光法）等检验项目，但该院出具了虚假的报告，收取了相应费用并纳入医保报销。

三是涉嫌虚构病情欺诈骗保。该院医生没有根据病人真正的病情、体征以及化验检查的情况来诊断是否需要住院，多凭主观臆断确定病情后，按照相应模板开展检查、检验、治疗，然后向医保申请报销。如有的病人简单的胸闷被诊断为“急性心肌缺血”；有的病人在连常规的Ｘ线或者ＣＴ报告都没有，且检查化验结果不支持的情况下，被诊断为“重症肺炎”。

四是涉嫌冒用其他医师名义开展诊疗服务欺诈骗保。该院医护人员大多没有执业资质，医院找了一些有资质的人员，向他们租借执业证件挂在医院，需出具检查检验报告时就冒用有资质的医生签名。五是涉嫌诱导患者住院欺诈骗保。以＊＊拉拢外来人员就医，涉嫌诱导、协助他人虚假就医、购药骗取医保基金。

尚志健恒医院

二、哈尔滨市五常中医医院。

一是涉嫌诱导住院欺诈骗保。该院通过村医等诱导参保人员住院，并按照住院人员ＣＴ检查费的１０％、核磁共振费的１５％、住院费用的１．５％给予村医等人员提成；对来该院治疗的血透患者定时定量发放现金，标准为餐费每天２５元并全额返还医保自费部分。

二是涉嫌虚构检查检验项目欺诈骗保。该院在未开展“腹膜透析”项目情况下，对患者大量收取“腹膜透析（加收）”费用和出售“低钙腹膜透析液”，并纳入医保报销；该院没有心室晚电位仪，却在开展心电图检查的同时收取了“心室晚电位检查”费用，涉及违规数量３３３７人次。

三是涉嫌虚构诊疗服务欺诈骗保。如三级查房以及麻醉师术前查房评估是正常诊疗环节之一，并非收费项目，医院却以“院内会议”名义向患者收取查房费；如该医院一次性使用吸氧管（带湿化瓶）实际出库数量为４８２９个，但向医保报销数量为８００１个，超出实际使用数量３１７２个。

四是涉嫌过度诊疗欺诈骗保。该院部分医务人员为提成和绩效不顾医德和规范，盲目、过度开展诊疗，甚至为８０岁特困老人切除包皮，并将相关费用纳入医保报销。五是涉嫌将非医保支付费用纳入结算报销欺诈骗保。该院内开设三无（无营业执照、经营许可、定点资格）零售药店（对外称便民药房），药店员工直接使用医院系统以医生名义开具处方，违规销售处方药品，加价销售并纳入医保报销。

五常中医医院

三、哈尔滨市延寿仁康医院。

一是涉嫌虚构医疗服务欺诈骗保。该院医生王淑艳同一时间在两个不同定点医院（延寿吉康医院和延寿仁康医院）有诊疗服务记录。

二是涉嫌无资质开展诊疗服务欺诈骗保。该院在没有获得卫生主管部门批准ＣＴ检查资质情况下，大量开展ＣＴ检查并纳入医保报销；在没有获得开展中医诊疗资质情况下，开展相关治疗并纳入医保报销。

三是涉嫌冒用其他医师名义开展诊疗服务欺诈骗保。该院无独立行医资格的执业助理医师马建华冒用执业医师陈＊成名义开展诊疗；该院还冒用执业中药师朱＊超名义开展相关服务，经查朱＊超从未在该医院上过班。

四是涉嫌通过虚增医疗服务费用欺诈骗保。该院对自费患者和医保患者区别对待，当患者以参保人身份就诊时，医院要求患者刷医保卡，并将医疗服务价格提高至自费患者的１１０％收取。

延寿仁康医院

四、齐齐哈尔市克山县颐康医院。

一是涉嫌虚记检验费用欺诈骗保。经比对该院检验项目医保报销数据与医院采购试剂实际＊＊大可检测人次数量，发现多个检验项目涉嫌虚记费用。如大生化（１６项）项目，医院购进试剂实际＊＊多可检测３３８００人次，上传医保系统并纳入报销５８２２８人次，虚记２４４２８人次；乙型肝炎病毒检测试剂＊＊多可检测１４７５人次，上传医保系统并纳入报销３５９７人次，虚记２１２２人次；葡萄糖测定试剂＊＊多可检测９００人次，上传医保系统并纳入报销３５８９人次，虚记２６８９人次；在开展部分生化、离子、病毒类检验时，还存在做一次检验，收取两次费用的问题，涉及违规数量１０４５人次。

二是涉嫌虚构检验服务欺诈骗保。如该院使用的尿液分析仪无尿沉渣定量功能，仍然收取尿沉渣定量流式细胞仪法费用，涉嫌违规数量１３７８人次。

三是涉嫌虚构“Ｘ线计算机体层（ＣＴ）增强扫描”服务欺诈骗保。该院在未开展“Ｘ线计算机体层（ＣＴ）增强扫描”服务，相关人员也未开展过该项目的情况下，仍然收取“Ｘ线计算机体层（ＣＴ）增强扫描”费用，并纳入医保报销，涉嫌违规数量３５人次。

克山县颐康医院

五、齐齐哈尔市甘南县康仁医院。

一是涉嫌虚记检验费用欺诈骗保。如比对该院检查检验医保结算数量和生化分析仪器原始检测记录，发现涉嫌虚记数量２８０６６人次；血细胞分析项目机器实际检测记录为２１０４次，医保结算报销数量为２６９０次，涉嫌虚记５８６人次。

二是涉嫌伪造彩色多普勒超声检查报告、虚记检查数量欺诈骗保。该院出具的彩色多普勒超声检查报告单存在检查病人不同、检查部位不同，但图像高度雷同的情形，涉嫌伪造检查报告２６人次，如把患者黄某某的心脏彩超图像放到肝胆胰脾报告单上使用，还有５名患者因机器故障无法采集图像就直接用其他人的彩超图像代替。同时，在检查时间段内，该院超声检查工作站记录的实际检查数量，远少于医保报销人次数量，涉及违规数量３８６人次。

三是涉嫌冒用医师名义，违规开展彩色多普勒超声检查欺诈骗保。该院原彩超操作医师郝＊杰２０２４年２月２９日离职后，医院彩超检查项目由不在本院备案执业的人员逯璐开展，并冒用原彩超医师郝＊杰签名出具诊断报告，涉及违规数量６６人次。

甘南县康仁医院

目前，当地医保部门正在追回损失的医保基金，并中止或解除上述医药机构医保服务协议，启动行政处罚程序，将问题线索移送公安、纪检、卫生健康、市场监管等部门处理。同时，黑龙江省坚持从快从严工作原则，针对此类问题在全省开展全面核查，目前对１．２万家定点医药机构违法违规行为做出处理，约谈５１８５家，行政处罚５３３家，移交纪检、司法等部门７５家，侦破欺诈骗保刑事案件７０起，抓获犯罪嫌疑人１１２名，切实维护医保基金＊＊。

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，不法分子非法骗取、套取医保资金，不仅严重损害了医保基金的＊＊，也严重侵害了参保群众的合法权益。各定点医疗机构都要以此为鉴，不要因为眼前的小利益而成为欺诈骗保违法犯罪行为的参与者。医保部门始终保持“零容忍”的鲜明态度，持续运用大数据筛查手段，不断扩大监督检查范围，坚决予以从严从重打击各类欺诈骗保违法犯罪行为！大数据时代，任何违法违规痕迹都会被＊＊留存。法网恢恢、疏而不漏，医保基金监管始终“利剑”高悬，任何窥视基金、妄图骗保的不法行为，都将被绳之以法！

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