一级甲等医疗事故！

石家庄一三甲医院被处罚

５月５日，石家庄市裕华区人民政府官网公开了一则对医院的行政处罚决定：石家庄市人民医院因一级甲等医疗事故承担轻微责任及病历书写不规范问题受到惩处。

据行政处罚决定书内容：２０２４年２月５日，裕华区卫生部门收到了河北省医学会转来的关于梁某梅与石家庄市人民医院的医疗争议鉴定书。鉴定结果明确指出，此次事故属于一级甲等医疗事故，医方承担轻微责任。

经过深入调查，该医院的行为涉嫌违反《医疗事故处理条例》和《医疗纠纷预防和处理条例》的相关规定，应当给予行政处罚，建议立案。经领导批准，已于２０２４年２月９日立案。

裕华区卫生部门决定对石家庄市人民医院采取以下措施：首先，针对医院在一级甲等医疗事故承担轻微责任的行为，责令其改正并免予行政处罚；其次，针对病历书写不规范的问题，责令其改正并给予警告，罚款一万元。

病历问题对医方责任认定的影响

病历是病人疾病发生、发展情况和医院对疾病诊断、检查和治疗情况的载体。一份好的住院病历，能够充分反映病人的疾病情况和医院在病人身上所作的工作，也能够反映医院及医护人员的医疗技术水平，更能够为医院开展科学研究、病历总结提供原始材料。同时，对于日后发生医疗纠纷，也能够成为医院证明无过错的有力证据。常见的争议点集中在医疗机构是否存在隐匿、篡改、伪造病历的行为，其病历问题是否会影响医疗损害责任比例。

在医法汇发布的《２０２３年全国医疗损害责任纠纷案件大数据报告》（后简称“《报告》”），病历问题依然是认定医疗损害责任纠纷的重要问题，该报告将病历问题对医方责任的影响分为两类：即有实质性的影响和无实质性的影响。有实质性的影响是指医疗机构存在的隐匿、篡改、伪造病历行为或者病历书写不规范行为影响了法院对医疗机构医疗损害责任比例认定的情形；无实质性的影响是指医疗机构病历存在瑕疵但与患者损害后果之间无因果关系、病历瑕疵不足以使法院推定医疗机构过错，或者经医疗机构的合理解释，法院经审理后对患方提出的异议不予采信的情形。

《报告》显示，２０２３年法院对医方隐匿、篡改、伪造病历材料的认定率为３５．４８％。病历书写不规范致使医方责任比例受影响的案件占比为４１．９４％，。由此可见，人民法院对医方存在问题病历的审查更为严格。与之相对应，法院认定为病历书写存在瑕疵，但不影响医疗机构责任认定的比例为１６．１３％。医方作出合理解释的占比为６．４５％。

《广州法院医疗纠纷诉讼情况》白皮书（２０１５－２０１７）显示，判决认定医方存在过失的情况主要体现为未履行告知说明义务、诊疗行为不符合当时的医疗水平以及病历资料书写、管理不规范、未提示尸检等方面。

其中病历书写、病历管理与判断医方是否履行告知说明义务、诊疗活动是否符合当时的医疗技术水平密切相关。病历资料是医疗损害鉴定的关键材料；伪造、篡改、毁灭病历资料的，可无需鉴定而推定医方有过错；因病历书写瑕疵影响医疗损害鉴定的，由医方承担不利后果。

有相关律师指出，病历不规范导致的医疗纠纷中医方处于劣势的情况，主要体现在以下几个方面：

１．病历的修改、涂改

因病案在法律上的重要价值，故其真实性和原始性尤其重要。即涉及病案是否可以修改、什么情况允许修改、是否涉及伪造、诉讼后补写等问题，需要特别重视。任何伪造、涂改、毁弃病历的行为，均为法律所不允，责任人将会受到应有的处分。但修改补充病史与篡改伪造病案有原则性区别。

２．关键病历记载不全、记录不清、没有记载

并不是所有病历的所有部分都是重要的，只有病历中的一些关键的部分在解决医疗纠纷的案件中发挥出重要的作用。病历关键部分完整而充分者，可以使纠纷得以顺利及时解决，孰是孰非很快能够明断。而病历关键部分缺乏或者记载不清者，将给认定事实情况造成障碍，使纠纷久拖不决。一旦病历的关键部分不全，将不能证明医师所行使的医疗行为的合法性和正确性。

３．医嘱执行程序与手续不全

病历中如果缺乏这些执行医嘱的记录，将不能证明医务人员正确行使医疗行为。

比如术前讨论，手术方式分析，手术记录（包括麻醉记录），病情交待记录等等。医嘱执行记录若混乱和不完整，用药情况、检查情况不清，甚至不能证明合理收费，这些情况均导致医院方直接处于一个不利的地位。

４．杜撰事实、伪造病历、病历丢失

病历丢失的最直接后果就是在医疗纠纷诉讼中医疗机构难完成其有效的举证，直接导致败诉的法律结果。

病历的关键部分是指：反映病人病情（入院时的状况，住院期间病情变化，术前、术后的变化，出院时的状况）及其变化和医师处理情况（大小手术情况的记载、重大处置的记载等）、文字记录、图形图像等，以及关于病情、手术的医患沟通记录，告知情况等。

在本案例中，裕华区卫生部门决定对石家庄市人民医院采取的措施课件，医院在一级甲等医疗事故中承担轻微责任的行为，责令其改正并免予行政处罚；但因为病历书写不规范的问题，责令其改正并给予警告，罚款一万元。

即使医方负有轻微责任，病历不规范，还是无法避免在医疗纠纷中处于被动地位，甚至被行政监管部门以及医保部门进行处罚，因此，对医疗机构而言，病历是证明自己没有做错的重要证据，必须做到既要写好也要管好。

(文章来源于ＨＣ３ｉ数字医疗网)