２０２４年是ＤＲＧ／ＤＩＰ支付方式改革三年行动的收官之年。自２０１９年试点至今，６年以来，业界同仁对于ＤＲＧ／ＤＩＰ的管理、运营、绩效等颇为关注，其对医生的影响也广为讨论，但对于护理人员在ＤＲＧ／ＤＩＰ中是什么角色，有什么作用，却少人提及。

笔者在多次入院辅导的时候，护理人员总会问：「我们该做些什么呢？」我想，这除了体现出对工作的积极性，其实也透露出护理人员对于职业生涯的担忧。

为何担忧？某市级医院的护士长私下与笔者交流时表示，护理工作直接带来的医疗收入远低于成本，ＤＲＧ要求控制成本，担心医院会裁减护理队伍。

当然，也有护士长们持乐观态度，她们认为护士的人力成本比医生低廉，在成本压力下，医疗机构应该会倾向于用护士替代医生，护士的需求量将不减反增。

同时，还有护士长会抱怨：「ＤＲＧ施行后，病人周转越来越快，收的病人越来越多，护理工作量大大增加，也不给我们加人，比以前累多了。实在干不过来，也只能捡着必须做的项目做，其他的暂时放一放，不过这始终是护理质量隐患。我们有的小姑娘受不了，都想离职了。」

这些观点其实体现出医护人力成本、医疗安全与质量、医疗收入三者之间的博弈。这不能不让人思考：ＤＲＧ／ＤＩＰ下护理工作的价值在哪儿？笔者结合自身实践和文献，总结出ＤＲＧ／ＤＩＰ下护理工作的开展建议，供各位同仁参考，欢迎大家在留言区探讨指正：

在ＤＲＧ／ＤＩＰ下建立病组护理管理路径

减少变异产生　保障医疗质量

在医疗安全与质量方面，护理人员在病案首页质量、再入院、不良事件发生等方面承担着重要作用。同时，在患者心理安慰和陪伴、健康教育、人文关怀、疼痛管理等方面尽职尽责。

表面看来，护理工作只是登个记、输个液，似乎与医疗质量关系不大，但若是护理工作出现短板，轻则患者不满、恢复缓慢，重则可能产生压疮跌倒等二次伤害，这些隐形的价值需要被看到。

某医院护士说：「我很佩服我们护士长，她甚至能看出医生的医嘱对不对，一些规培医生刚来我们科的时候，还得请教我们护士长。现在ＤＩＰ来了，护士长比好多医生都清楚，她还发现不少漏填的操作，叫医生回来补上。」

不少医院护理部开始尝试在ＤＲＧ／ＤＩＰ下建立病组护理管理路径，通过规范的护理工作，减少变异的产生，保障医疗质量的稳定性。

护理成本占住院成本比例多少？

如何控制人力成本和耗材费用

在成本上，护理成本确实占比不小。Ｂｅａ　Ｃｈｉａｎｇ曾在一项研究中估算，护理成本超过住院成本的１／３，　Ｏｏｓｔｅｎｂｒｉｎｋ　Ｊａｎ　Ｂ表示在重症病房，这个比例甚至会上升到１／２。虽说数据可能与国内存在差异，但至少说明护理成本是需要考量的。

护理成本大致可分为人力成本和耗材费用。

在ＤＲＧ、ＤＩＰ实施后，大多数医院并不会额外配置护理人员，但是护理工作量确实在增加。

平均住院日缩短，意味着护士需要在更短的时间内完成所有的工作，同时还要负责更多患者的出入院手续和文书。

科室的ＣＭＩ值（病例组合指数）增加，意味着病房会收治更多拥有合并症和并发症的患者，那么护理难度也是在增加的。

在这两重影响下，护理工作负荷上升，而每患者护理成本是在下降的。

不过值得注意的是，成本下降或许会有其他风险。陈艺等人认为，护理的质量也可能下降。李兆良和曾玲娟等人均认为，工作负荷与职业倦怠呈正相关关系，会造成情绪衰竭、低成就感和去个性化等影响，而这些会进一步造成工作消极、犯错甚至严重到离职。

这也与本文开头护士长的担忧一致。该不该调整人力，不应该出于医生和护士相互之间的取代来考虑，而是优先考虑流程优化，科学用好已有的人力，其次才是出于各自工作负荷，医护分开，评估各自的时长、工作强度和成本效益再决定。

而护理的另一成本－－耗材成本，相对而言比较好管控。

ＤＲＧ／ＤＩＰ下，药耗占比管理更严格，护理人员可以协助医生，降低可收费耗材使用和低值易耗品的使用，真正降低科室的成本。

据报道，北京怀柔医院护理团队通过对肿瘤化疗患者的静脉输液耗材分级管理来提质增效，对于长期稳定化疗患者，提供输液港或者ＰＩＣＣ，对于短期的，则提供静脉输注，她们还对这些耗材进行登记和数据分析，一来是减少浪费，二来也能评估不同耗材的效果。

提质增效降本

核心并不是缩减必要的成本

在基金监管上，医保监管是ＤＲＧ／ＤＩＰ实施的缰绳，护理人员掌管着科室记费划价的工作，是重要的守卫者。

随着监管越来越严，收费记账的压力也越来越大。新疆某医院护士长说：「现在记费也不容易，以前没这么严，没有准确收费项目的，收一个费用差不多的、能沾边的项目也行。现在可不敢了，医保飞检查到罚款可不得了。但是有的项目，确实国家给的物价收费项目里没有，我们也不知道怎么收，有的项目虽然有，但是内涵不清楚或者跟临床不符合，同样不好操作。比如物价规定，临床中医声光电不能超过３种，中医穴位规定不能超过５个穴位，但医生可能做的不止３种或者５个穴位。问医生，医生说患者治疗确实需要，我们收费的时候就很矛盾，按限制量来收吧，医院吃亏，按实际量来收吧，又可能超支，还可能被医保罚，工作是越发挑战了。」每年各地医院的医保飞检、自检都能查出不少收费问题，护士的重要性不言而喻。

护理工作的价值虽然大部分是无形价值，但却实实在在是同医生并驾齐驱的患者健康守护者。ＤＲＧ／ＤＩＰ的实施，提质增效降本很重要，其核心不是缩减必要的成本，是减少浪费，是在医护成本、医疗质量与安全、医疗收入之间寻求平衡。

ＤＲＧ／ＤＩＰ改革的落地和实施，护理人员也是重要的参与者，她们细心、有依从性、对数据敏感、执行力强，是不可多得的助力，但她们也需要深入了解这项政策，才能发挥价值。

参考资料：

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(文章来源于健康界)