案例一、郑州医搏肛肠医院违法违规使用医保基金案

２０２２年４月，郑州市医疗保障基金稽核中心在日常检查中发现郑州医搏肛肠医院在行经直肠多普勒痔动脉结扎术中，存在将可重复使用探头按照一次性探头收取费用，上传医保系统进行结算的违法行为，造成医保基金损失５３３８０元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《河南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》等有关规定，当地医保部门处理结果如下：１、约谈该医院法定代表人；２、责令该医院退回违法违规使用的医保基金５３３８０元，并处１倍罚款５３３８０元。目前，已约谈该院法定代表人，损失的医保基金已＊＊追回，行政罚款已＊＊上缴。

案例二、登封圣康心脑血管病中医院违法违规使用医保基金案

２０２２年９月，郑州市登封市医疗保障局在规范使用医保基金和打击欺诈骗保专项整治行动工作中发现，涉嫌违规使用医保基金造成医保基金损失。经核实，该院存在违反诊疗规范过度诊疗、重复收费等违法违规行为，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《登封市医疗保障定点医疗机构服务协议》，登封市医疗保障局对登封圣康心脑血管病中医院作出处理如下：１、追回违规使用的医保基金４２１３元；２、对该院处违规金额１倍罚款４２１３元；３、约谈该院负责人，责令该院立即改正违规行为。目前，损失的医保基金已＊＊追回，行政罚款已＊＊上缴。

案例三、河南大峪沟煤业集团有限责任公司职工医院违法违规使用医保基金案

２０２２年３月，郑州市巩义市医疗保障局在对河南省医疗保障局专项治理检查组交办的案件进行调查时发现，河南大峪沟煤业集团有限责任公司职工医院违规将超出限定支付范围的药品纳入医保结算，违规将超出诊疗范围的康复类项目纳入医保结算，涉及医保基金２５０４１２．９８元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》等相关规定，巩义市医保部门处理如下：１．责令立即改正违规行为；２．追回违规费用２５０４１２．９８元，并对２０２１年５月１日以后发生的违规费用处罚款人民币４００００元。目前，损失的医保基金已＊＊追回，行政罚款已＊＊上缴。

案例四、新密市青屏办事处开阳路居委会卫生所违法违规使用医保基金案

２０２３年１月，郑州市医疗保障局新密分局在日常检查定点医疗机构行动中发现，新密市青屏办事处开阳路居委会卫生所涉嫌违规使用医保基金。经核实，该定点医疗机构存在串换药品医保违规行为，涉及违规使用医保基金１０３３１１元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，当地医保部门处理结果如下：１、追回该定点医疗机构违规使用的医保基金１０３３１１元，并处２倍行政罚款２０６６２２元；２、对该定点医疗机构负责人进行约谈；３、责令该定点医疗机构对照问题认真整改。目前，损失的医保基金已＊＊追回，行政罚款已＊＊上缴。

案例五、郑州市第十五人民医院违规使用医保基金案

２０２２年９月，郑州市上街区医疗保障局组织专项检查，发现郑州市第十五人民医院存在超限用药、重复收费、超标准收费等违规行为，造成医保基金损失８９０６７．４１元。依据《郑州市医疗保障定点医疗机构服务协议》，当地医保部门处理结果如下：１、责令该院退回损失的医保基金；２、约谈该院相关负责人，责令该院严格落实医保基金规范使用主体责任，对违规问题进行全面整改。目前，损失的医保基金已＊＊追回。

案例六、新密市新华路社区卫生服务中心违规使用医保基金案

２０２２年８月，郑州市新密市医疗保障稽查中心对新密市新华路社区卫生服务中心进行日常稽查，现场抽查医保住院病历２０份，发现司某、司某保、姜某仙、魏某玲四人住院病历未按照病历书写规范及时完善病历。依据《郑州市医疗保障定点医疗机构服务协议》，当地医保部门处理结果如下：１、责令该定点医疗机构退回医疗保障基金１０７８７．６６元；２、对该定点医疗机构负责人进行约谈；３、责令该定点医疗机构对照问题认真整改。目前，损失的医保基金已＊＊追回。

案例七、郑州济民中医院违规使用医保基金案

２０２１年４月，郑州市高新区医保中心收到郑州市医疗保障局基金监管转办函，组织对郑州济民中医院进行监督检查。检查发现，郑州济民中医院在２０１９年１２月－２０２１年４月期间，存在分解项目收费、多计费、重复收费、虚假检查等违规行为，涉及违法违规使用医保基金１００１９８．８０元（其中未拨付医保基金１８５８．８０元，已拨付医保基金９８３４０．００元）。根据《郑州市基本医疗＊＊定点医疗机构服务协议》，当地医保部门处理结果如下：１、拒付违规费用１８５８．８０元；２、追回已支付的违规费用９８３４０．００元；３、追回违规费用５倍违约金５００９９４．００元；４、扣除２０２０年质量保证金；５、解除医保服务协议。目前，损失的医保基金和违约金已＊＊追回。

案例八、郑东新区顺驰口腔门珍部违规使用医保基金案

２０２３年４月，郑州市郑东新区医疗保障中心接到郑州市１２３９３医疗保障服务热线业务交办单，反映郑东新区顺驰口腔门诊部涉嫌骗保和套取医保基金的行为，通过对投诉人询问、证据收集，发现该口腔门诊部涉嫌违规使用医保基金，经查实，郑东顺驰口腔门诊部为非定点医疗机构提供医保费用结算。根据《郑州市医疗保障定点医疗机构服务协议》，当地医保部门处理结果如下：１、该单位退回投诉人个人账户支出费用；２、解除该医疗机构医保定点服务协议。

案例九、新密市养生缘医药有限公司违规使用医保基金案

２０２３年２月，郑州市新密市医疗保障稽查中心对定点零售药店进行日常稽查行动中发现，新密市养生缘医药有限公司涉嫌违规使用医保基金。经核实，该定点零售药店存在套刷医保卡违规行为，涉及违规使用医保基金１９１９．８元。依据《郑州市医疗保障定点零售药店服务协议》，当地医保部门处理结果如下：１、对该定点零售药店负责人进行约谈；２、中止该定点零售药店医保协议３个月并扣除６个月质量保证金。３、追回违规使用的医保基金１９１９．８元。目前，损失的医保基金已＊＊追回。

案例十、郑州君安医药有限公司违规使用医保基金案

２０２３年２月，郑州市新密市医疗保障稽查中心对定点零售药店进行日常稽查行动中发现，郑州君安医药有限公司涉嫌违规使用医保基金。经核实，该定点零售药店存在实际库存情况与“进、销、存”台账不符、套刷医保卡等违规行为，涉及违规使用医保基金１３８６５元。依据《郑州市医疗保障定点零售药店服务协议》，当地医保部门处理结果如下：１、约谈其主要负责人并对其问题立即整改；２、中止该定点零售药店医保协议６个月并扣除２个月质量保证金。３、追回违规使用的医保基金１３８６５元。目前，损失的医保基金已＊＊追回。

案例十一、郑州市参保人王某某违法违规使用医保基金案

２０２２年８月，郑州市医疗保障局收到郑州市中原区人民法院函，反映王某某发生交通事故后使用医保基金报销住院费用。经调查，王某某明知发生交通事故不能使用医保报销，隐瞒其所受伤害存在第三人６０％责任的事实，骗取医保基金６２７９．６２元。依据《中华人民共和国社会＊＊法》《河南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》，当地医保部门处理结果如下：１、追回王某某违法违规使用的医保基金共计６２７９．６２元，并处４．５倍罚款２８２５８．２９元。２、将案件移送公安机关。目前，损失的医保基金已＊＊追回，行政罚款已＊＊上缴。

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