２０２２年广东省医保局第三批曝光典型案件（１０例）

案例一、汕头市澄海区莲下镇窖东村卫生站违规案

汕头市医保部门开展专项检查中，发现汕头市澄海区莲下镇窖东村卫生站存在伪造医保处方、虚构诊疗服务、虚开费用单据、伪造门诊就诊记录等违规情况，涉及医保基金１．８１万元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等规定，汕头市医保局对该机构作出如下处理：责令整改；退回骗取的医保基金１．８１万元，并处二倍罚款３．６２万元；暂停６个月医保服务协议；将情况通报医保经办机构，医保经办机构已按照医保服务协议规定对该机构予以解除医保定点服务协议处理。案例二、佛山市刘某华涉嫌骗保案

根据佛山市禅城区社保局移交线索，经佛山市医保局调查发现，参保人刘某华存在利用享受门诊特定病种待遇的机会，在佛山市＊＊人民医院、佛山复星禅诚医院有限公司多次就医超量开出药品，并将药品转卖获利等违规情况，涉及医保基金１６．４万元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《中华人民共和国社会＊＊法》等规定，当地医保部门将该线索移送公安部门进一步调查处理。案例三、佛山市顺德区坦西质康药店盈信分店违规案

根据群众举报线索，经佛山市医保局调查发现，佛山市顺德区龙江镇坦西质康药店盈信分店存在为参保人使用医保卡购买生活用品提供便利等违规情况，涉及医保基金０．７６万元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等规定，佛山市医保局对该机构作出如下处理：责令退回违规结算的医保基金０．７６万元；处一倍罚款０．７６万元；解除医保定点服务协议。案件四、河源市长安医院违规案

根据省医保局移交线索，经河源市医保局调查，发现河源市长安医院存在过度诊疗、过度检查、超标准收费等违规情况，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等规定，河源市医保局对该机构作出如下处理：责令退回违规结算的医保基金１．４４万元；并处二倍罚款２．８８万元。案例五、东莞市康华医院违规案

东莞市医保局在开展专项检查中，发现康华医院在２０２１年５月１日至２０２２年２月１０日期间，存在超标准收费、重复收费、串换项目等违规情况，涉及医保基金２５１万元。案发后，康华医院主动进行自查自纠并退回之前涉嫌违规结算的和本案涉及的医保基金共计１１８４万元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等规定，东莞市医保局对该机构处以本案涉及的医保基金一倍罚款２５１万元。案例六、江门市鹤山桃源众生药店违规案

江门市鹤山医保局联合鹤山市社保局进行现场检查中，发现鹤山市桃源众生药店存在诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料等违规情况，骗取医保基金０．０３万元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《江门市基本医疗＊＊管理办法》等规定，江门市鹤山医保局联合鹤山市社保局对该机构作出如下处理：退回骗取金额０．０３万元；处罚款０．０６万元；解除医保定点服务协议。案例七、湛江市遂溪城南医院违规案

湛江市在开展专项检查中获得线索，经查发现湛江市遂溪城南医院存在挂床住院、假病情、变造伪造医学文书、过度治疗等违法违规情况，涉及医保基金７４．７万元。依据《中华人民共和国社会＊＊法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等规定，湛江市医保局对该机构作出如下处理：责令整改；责令退回违规结算的医保基金７４．７万元；处以罚款１８．７万元；暂停医保服务协议１年。案例八、湛江市遂溪汉平中医医院违规案

湛江市医保局在开展专项检查中获得线索，经查发现湛江市遂溪汉平中医医院存在低标准入院、假病情、假病历、复制变造医疗文书、过度治疗、超标准收费等违法违规情况，涉及医保基金６７．９万元。依据《中华人民共和国社会＊＊法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等规定，湛江市医保局对该机构作出如下处理：责令整改；责令退回违规结算的医保基金６７．９万元；处罚款１３．６万元；暂停医保服务协议１年。案例九、钟某清伪造医学文书骗保案

根据清远市社保局清城分局移交线索，经查发现钟某清驾驶两轮摩托车搭载林某兰发生交通事故，致林某兰脑外伤，钟某清提交伪造住院资料，将应当由第三人承担的医疗费用违规进行医保报销，涉及医保基金１．７０万元。依据《中华人民共和国治安管理处罚法》等规定，清远市医保局将该案移交公安机关处理，当地公安机关对钟某清处以行政拘留５日。案例十、肇庆市怀集县长城医院违法违规案

根据群众举报线索，经广东省医保局调查发现肇庆怀集县长城医院存在分解项目收费、过度检查、将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算、虚构医药服务项目等违法违规情况，涉及医保基金１０．７８万元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等规定，广东省医保局对该机构作出如下处理：责令该机构退回违规结算的医保基金１０．７８万元；处罚款１３．３６万元；暂停部分责任部门６个月涉及医保基金使用的医药服务。

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