攀枝花市医疗保障局二十九起典型违规案例的情况通报

为及时公开曝光典型案例，加大典型案例曝光力度，促进案件曝光常态化、案件查办规范化、警示教育经常化，严厉打击欺诈骗保，维护基金＊＊，市医保局在全市范围内公开曝光２９起ＤＲＧ付费方式下违规典型案例，形成震慑氛围，持续保持打击欺诈骗保高压态势。

案例一

攀枝花市某三甲医院违规使用医保基金案例。经开展２０２１年ＤＲＧ付费特病单议病例评审，发现该院在收取“动脉内压力检测”时同时收取“动脉内高压注射”，属分解收费，涉及违规金额７５７３２．００元。针对此项违规行为，市医保部门依据《攀枝花市医疗保障定点医疗机构服务协议（２０２２版）》作出处理如下：１．追回违规费用７５７３２．００元；２．缴纳违约金７５７３２．００元；３．责令限期整改。

案例二

攀枝花市某三甲医院违规使用医保基金案例。经开展２０２１年ＤＲＧ付费特病单议病例评审，发现该院行“腹腔镜下腹膜后病损切除术”，使用“头孢哌酮舒巴坦”６天，超出围手术期抗菌药物使用，属过度诊疗，涉及违规金额２０３９８元。针对此项违规行为，市医保部门依据《攀枝花市医疗保障定点医疗机构服务协议（２０２２版）》作出处理如下：１．追回违规费用２０３９８．００元；２．缴纳违约金４０７９６．００元；３．责令限期整改。

案例三

攀枝花市某三甲医院违规使用医保基金案例。经开展２０２１年ＤＲＧ付费特病单议病例评审，发现该院将“头孢西丁”超围手术期抗感染用药，属过度诊疗，涉及违规金额１３２６．００元。针对此项违规行为，市医保部门依据《攀枝花市医疗保障定点医疗机构服务协议（２０２２版）》作出处理如下：１．追回违规费用１３２６．００元；２．缴纳违约金２６５２．００元；３．责令限期整改。

案例四

攀枝花市某三甲医院违规使用医保基金案例。经开展２０２１年ＤＲＧ付费特病单议病例评审，发现该院在行“髋关节翻修术”时同时收取“髋臼造盖成形术”，属分解收费，涉及违规金额２８２４．００元。针对此项违规行为，市医保部门依据《攀枝花市医疗保障定点医疗机构服务协议（２０２２版）》作出处理如下：１．追回违规费用２８２４．００元；２．缴纳违约金２８２４．００元；３．责令限期整改。

案例五

攀枝花市某三甲医院违规使用医保基金案例。经开展２０２１年ＤＲＧ付费特病单议病例评审，发现该院在行“肾部分切除术”时同时收取“肾破裂修补术”，属分解收费，涉及违规金额６６９．００元。针对此项违规行为，市医保部门依据《攀枝花市医疗保障定点医疗机构服务协议（２０２２版）》作出处理如下：１．追回违规费用６６９．００元；２．缴纳违约金６６９．００元；３．责令限期整改。

案例六

攀枝花市某三甲医院违规使用医保基金案例。经开展２０２１年ＤＲＧ付费特病单议病例评审，发现该院收费“腹股沟疝修补术”，该收费项目无相关记录，属虚记费用，涉及违规金额３７２．００元。针对此项违规行为，市医保部门依据《攀枝花市医疗保障定点医疗机构服务协议（２０２２版）》作出处理如下：１．追回违规费用３７２．００元；２．缴纳违约金３７２．００元；３．责令限期整改。

案例七

攀枝花市某三甲医院违规使用医保基金案例。经开展２０２１年ＤＲＧ付费特病单议病例评审，发现该院行“左手掌部、手背血管瘤＋组织筋膜瓣皮瓣成形术”，收取“显微镜下幕上深部肿物切除术”和“筋膜组织瓣移植术”，属套项收费，涉及违规金额５０５８．００元。针对此项违规行为，市医保部门依据《攀枝花市医疗保障定点医疗机构服务协议（２０２２版）》作出处理如下：１．追回违规费用５０５８．００元；２．缴纳违约金５０５８．００元；３．责令限期整改。

案例八

攀枝花市某三甲医院违规使用医保基金案例。经开展２０２１年ＤＲＧ付费特病单议病例评审，发现该院行“脑动脉造影术”，又收取“经皮穿刺股动脉插管全脑血管造影术”，属重复收费，涉及违规金额４８０６．００元。针对此项违规行为，市医保部门依据《攀枝花市医疗保障定点医疗机构服务协议（２０２２版）》作出处理如下：１．追回违规费用４８０６．００元；２．缴纳违约金４８０６．００元；３．责令限期整改。

案例九

攀枝花市某三甲医院违规使用医保基金案例。经开展２０２１年ＤＲＧ付费特病单议病例评审，发现该院行“髋关节翻修术”时同时收取“髋臼造盖成形术”，属分解收费，涉及违规金额７７７．００元。针对此项违规行为，市医保部门依据《攀枝花市医疗保障定点医疗机构服务协议（２０２２版）》作出处理如下：１．追回违规费用７７７．００元；２．缴纳违约金７７７．００元；３．责令限期整改。

案例十

攀枝花市某三甲医院违规使用医保基金案例。经开展２０２１年ＤＲＧ付费特病单议病例评审，发现该院收取“动脉内压力检测”同时收取“动脉内高压注射”，属分解收费，涉及违规金额４９６．００元。针对此项违规行为，市医保部门依据《攀枝花市医疗保障定点医疗机构服务协议（２０２２版）》作出处理如下：１．追回违规费用４９６．００元；２．缴纳违约金４９６．００元；３．责令限期整改。

案例十一

攀枝花市某三甲医院违规使用医保基金案例。经开展２０２１年ＤＲＧ付费特病单议病例评审，发现该院行“椎旁神经连续阻滞麻醉”，收取“周围神经嵌压松解术”，属套项收费，涉及违规金额８０６．００元。针对此项违规行为，市医保部门依据《攀枝花市医疗保障定点医疗机构服务协议（２０２２版）》作出处理如下：１．追回违规费用８０６．００元；２．缴纳违约金８０６．００元；３．责令限期整改。

案例十二

攀枝花市某三甲医院违规使用医保基金案例。经开展２０２１年ＤＲＧ付费特病单议病例评审，发现该院无指征使用“注射用奥美拉唑钠”，属超医保限定范围用药，涉及违规金额１５４．００元。针对此项违规行为，市医保部门依据《攀枝花市医疗保障定点医疗机构服务协议（２０２２版）》作出处理如下：１．追回违规费用１５４．００元；２．缴纳违约金３０８．００元；３．责令限期整改。

案例十三

攀枝花市某三甲医院违规使用医保基金案例。经开展２０２１年ＤＲＧ付费特病单议病例评审，发现该院收取“动脉内压力检测”同时收取“动脉内高压注射”，属分解收费，涉及违规金额１６６４０．００元。针对此项违规行为，市医保部门依据《攀枝花市医疗保障定点医疗机构服务协议（２０２２版）》作出处理如下：１．追回违规费用１６６４０．００元；２．缴纳违约金１６６４０．００元；３．责令限期整改。

案例十四

攀枝花市某三甲医院违规使用医保基金案例。经开展２０２１年ＤＲＧ付费特病单议病例评审，发现该院套项收费痈清创引流术２４０次，涉及违规金额７２００．００元。针对此项违规行为，市医保部门依据《攀枝花市医疗保障定点医疗机构服务协议（２０２２版）》作出处理如下：１．追回违规费用７２００．００元；２．缴纳违约金７２００．００元；３．责令限期整改。

案例十五

攀枝花市某三甲医院违规使用医保基金案例。经开展２０２１年ＤＲＧ付费特病单议病例评审，发现该院套项收费“主动脉缩窄血管移植物置换矫治术”，涉及违规金额２８５２．００元。针对此项违规行为，市医保部门依据《攀枝花市医疗保障定点医疗机构服务协议（２０２２版）》作出处理如下：１．追回违规费用２８５２．００元；２．缴纳违约金２８５２．００元；３．责令限期整改。

案例十六

攀枝花市某三甲医院违规使用医保基金案例。经开展２０２１年ＤＲＧ付费病例病案质量检查，发现该院使用“注射用头孢哌酮钠”超围手术期抗菌药物标准，属过度诊疗，涉及违规金额３６０．００元。针对此项违规行为，市医保部门依据《攀枝花市基本医疗＊＊病组点数法付费实施细则（试行）》（攀医保〔２０１８〕９９号）作出处理如下：在２０２１年ＤＲＧ年度清算中不予拨付违规金额３６０．００元。

案例十七

攀枝花市某三甲医院违规使用医保基金案例。经开展２０２１年ＤＲＧ付费病例病案质量检查，发现该院使用“人血白蛋白”，超适应症使用，涉及违规金额７８０．００元。针对此项违规行为，市医保部门依据《攀枝花市基本医疗＊＊病组点数法付费实施细则（试行）》（攀医保〔２０１８〕９９号）作出处理如下：在２０２１年ＤＲＧ年度清算中不予拨付违规金额７８０．００元。

案例十八

攀枝花市某三甲医院违规使用医保基金案例。经开展２０２１年ＤＲＧ付费病例病案质量检查，发现该院行“慢性硬脑膜下血肿钻孔术”，同时收取“硬脑膜下血肿清除术”，属重复收费，涉及违规金额１３８９．００元。针对此项违规行为，市医保部门依据《攀枝花市基本医疗＊＊病组点数法付费实施细则（试行）》（攀医保〔２０１８〕９９号）作出处理如下：在２０２１年ＤＲＧ年度清算中不予拨付违规金额１３８９．００元。

案例十九

攀枝花市某三甲医院违规使用医保基金案例。经开展２０２１年ＤＲＧ付费病例病案质量检查，发现该院同时使用“注射用艾司奥美拉唑钠”及“注射用泮托拉唑钠”，属过度诊疗，涉及违规金额４９９２．７４元。针对此项违规行为，市医保部门依据《攀枝花市基本医疗＊＊病组点数法付费实施细则（试行）》（攀医保〔２０１８〕９９号）作出处理如下：在２０２１年ＤＲＧ年度清算中不予拨付违规金额４９９２．７４元。

案例二十

攀枝花市某三甲医院违规使用医保基金案例。经开展２０２１年ＤＲＧ付费病例病案质量检查，发现该院收取“胸腰椎骨折切开复位内固定术”，多记０．３次，属虚记费用，涉及违规金额１７７３．２０元。针对此项违规行为，市医保部门依据《攀枝花市基本医疗＊＊病组点数法付费实施细则（试行）》（攀医保〔２０１８〕９９号）作出处理如下：在２０２１年ＤＲＧ年度清算中不予拨付违规金额１７７３．２０元。

案例二十一

攀枝花市某三甲医院违规使用医保基金案例。经开展２０２１年ＤＲＧ付费病例病案质量检查，发现该院使用“注射用艾司奥美拉唑”，属超医保药品目录限制范围用药，涉及违规金额１２７．６５元。针对此项违规行为，市医保部门依据《攀枝花市基本医疗＊＊病组点数法付费实施细则（试行）》（攀医保〔２０１８〕９９号）作出处理如下：在２０２１年ＤＲＧ年度清算中不予拨付违规金额１２７．６５元。

案例二十二

攀枝花市某二甲医院违规使用医保基金案例。经开展２０２１年ＤＲＧ付费病例病案质量检查，发现该院收取“腰椎滑脱椎弓根螺钉固定植骨融合术”，多记费１．３６次，属于虚记费用，涉及违规金额２７６８．４０元。针对此项违规行为，市医保部门依据《攀枝花市基本医疗＊＊病组点数法付费实施细则（试行）》（攀医保〔２０１８〕９９号）作出处理如下：在２０２１年ＤＲＧ年度清算中不予拨付违规金额２７６８．４０元。

案例二十三

攀枝花市某三甲医院违规使用医保基金案例。经开展２０２１年ＤＲＧ付费病例病案质量检查，发现该院分解住院，涉及违规金额２９７１５．２８元。针对此项违规行为，市医保部门依据《攀枝花市基本医疗＊＊病组点数法付费实施细则（试行）》（攀医保〔２０１８〕９９号）作出处理如下：在２０２１年ＤＲＧ年度清算中不予拨付违规金额２９７１５．２８元。

案例二十四

攀枝花市某三乙医院违规使用医保基金案例。经开展２０２１年ＤＲＧ付费病例病案质量检查，发现该院存在低指征收治住院，涉及违规金额２００３．０９元。针对此项违规行为，市医保部门依据《攀枝花市基本医疗＊＊病组点数法付费实施细则（试行）》（攀医保〔２０１８〕９９号）作出处理如下：在２０２１年ＤＲＧ年度清算中不予拨付违规金额２００３．０９元。

案例二十五

攀枝花市某三甲医院分院违规使用医保基金案例。经开展２０２１年ＤＲＧ付费病例病案质量检查，发现该院存在分解住院，涉及违规金额１１９６２．０６元。针对此项违规行为，市医保部门依据《攀枝花市基本医疗＊＊病组点数法付费实施细则（试行）》（攀医保〔２０１８〕９９号）作出处理如下：在２０２１年ＤＲＧ年度清算中不予拨付违规金额１１９６２．０６元。

案例二十六

攀枝花市某二甲医院违规使用医保基金案例。经开展２０２１年ＤＲＧ付费病例病案质量检查，发现９份病例因违规收取“重症监护费”致ＤＲＧ入组错误，属高套点数，涉及违规金额９９０３０．１２元。针对此项违规行为，市医保部门依据《攀枝花市基本医疗＊＊病组点数法付费实施细则（试行）》（攀医保〔２０１８〕９９号）作出处理如下：在２０２１年ＤＲＧ年度清算中不予拨付违规金额９９０３０．１２元。

案例二十七

攀枝花市某三甲医院违规使用医保基金案例。经开展２０２２年医疗＊＊特殊药品认定等医保政策执行专项检查，发现该院存在违反中医疗效价值ＤＲＧ付费入院标准，涉及违规金额６４２１５．４７元。针对此项违规行为，市医保部门依据《攀枝花市基本医疗＊＊病组点数法付费实施细则（试行）》（攀医保〔２０１８〕９９号）作出处理如下：在２０２１年ＤＲＧ年度清算中不予拨付违规金额６４２１５．４７元。

案例二十八

攀枝花市某二甲医院违规使用医保基金案例。经开展基本医疗＊＊特殊药品认定等医保政策执行专项检查，发现该院存在违反中医疗效价值ＤＲＧ付费入院标准，涉及违规金额６２５４０．２８元。针对此项违规行为，市医保部门依据《攀枝花市基本医疗＊＊病组点数法付费实施细则（试行）》（攀医保〔２０１８〕９９号）作出处理如下：在２０２１年ＤＲＧ年度清算中不予拨付违规金额６２５４０．２８元。

案例二十九

攀枝花市某三甲医院违规使用医保基金案例。经举报投诉问题移交的线索核查，发现该院存在重复收取“胃十二指肠镜检查”和“结肠镜检查”费用，涉及违规金额３２０．００元。针对此项违规行为，市医保部门依据《攀枝花市医疗保障定点医疗机构服务协议（２０２２版）》作出处理如下：１．追回违规费用３２０．００元；２．缴纳违约金３２０．００元；３．责令限期整改。

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