在美国，多达６０％以上的医院在参与Ｍｅｄｉｃａｒｅ（美国国家医保）支付体系后出现不同程度的经营亏损。这种现象不是偶发事件，而是一种长期存在、结构性的问题，背后反映的是美国多支付方体系下医疗服务价格扭曲、支付标准低于成本、以及医保控费机制逐步强化后的运营挑战。

本篇文章将从美国医保支付体系概况、医院面临的亏损现状与原因入手，深入探讨美国医疗机构的应对策略，事实上，我国国家医保基金支付同样不能够覆盖医疗成本，作为决策机构，必须有清晰的认知，不能够以官僚主义视角看问题，在国际环境发生巨变的今天，我们必须站在医疗机构的角度，以解决问题的视角，帮助医疗机构实现转型。

一、美国国家医保支付体系概述

１．１　、Ｍｅｄｉｃａｒｅ的基本结构

Ｍｅｄｉｃａｒｅ　是联邦政府为６５岁及以上老人、部分残疾人以及末期肾病患者提供的医保项目。其主要包括：

Ｐａｒｔ　Ａ：住院保险（Ｈｏｓｐｉｔａｌ　Ｉｎｓｕｒａｎｃｅ），涵盖住院、康复、临终关怀等；

Ｐａｒｔ　Ｂ：医疗保险（Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｉｎｓｕｒａｎｃｅ），涵盖门诊、化验、医生服务等；

Ｐａｒｔ　Ｃ（Ｍｅｄｉｃａｒｅ　Ａｄｖａｎｔａｇｅ）：将Ｐａｒｔ　Ａ和Ｂ合并并交由商业保险机构管理；

Ｐａｒｔ　Ｄ：药品保险。

其中，Ｐａｒｔ　Ａ和Ｂ的支付标准均由联邦政府设定，通常明显低于市场价格。Ｐａｒｔ　Ｃ　由私营保险公司运营，但其资金仍来自国家医保基金。

１．２、支付方式演变

过去美国采用＂按服务付费＂（ＦＦＳ，Ｆｅｅ－ｆｏｒ－Ｓｅｒｖｉｃｅ），即＂多做多得＂，导致过度医疗严重。为遏制医疗费用增长，Ｍｅｄｉｃａｒｅ自２０００年以来逐步推行：

ＤＲＧ（Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ－Ｒｅｌａｔｅｄ　Ｇｒｏｕｐｓ）打包支付；

Ｂｕｎｄｌｅｄ　Ｐａｙｍｅｎｔ（按病种路径打包）；

ＡＣＯ（Ａｃｃｏｕｎｔａｂｌｅ　Ｃａｒｅ　Ｏｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎ）；

Ｖａｌｕｅ－Ｂａｓｅｄ　Ｐａｙｍｅｎｔ（基于价值的支付）；

ＭＩＰＳ（绩效支付机制）。

这些支付方式本质上是控费机制，迫使医院更注重成本控制与医疗质量。

二、医院为何在Ｍｅｄｉｃａｒｅ体系下普遍亏损？

２．１、支付价格低于成本

根据美国医疗财务协会（ＭｅｄＰＡＣ）数据，Ｍｅｄｉｃａｒｅ的平均支付水平仅为医院提供服务成本的８４％左右，意味着每服务一位患者，医院实际是亏损的。这种低于成本的支付并未随着通胀、技术成本提高而同步增长，形成＂结构性亏损＂。

２．２、成本上升压力大

医疗人力成本（尤其护士）不断上涨；

高端设备与信息化系统投入持续加大；

医疗责任保险、合规要求成本上升；

疫情期间带来的运营不确定性。

２．３、商保与医保价格差异巨大

美国商业健康保险的支付标准通常为Ｍｅｄｉｃａｒｅ的２～３倍，甚至更高。这种巨大的价格差导致医院普遍采取＂选择性接诊＂策略，而Ｍｅｄｉｃａｒｅ患者成为＂不经济＂的服务对象。

三、美国医疗机构的应对策略

面对持续亏损的现实，美国医疗机构并未坐以待毙，而是通过一整套成熟的应对机制，维持运营的平衡与生存空间。主要策略如下：

３．１、依靠商业保险＂交叉补贴＂

这是最普遍、最重要的策略。医院通过服务商业健康保险用户（如雇主团体险、个人高端险等），获取较高支付收入，用以弥补国家医保支付下的亏损。

因此，医院在营销、渠道、医生配置上，往往优先服务商业保险患者。例如：

提供ＶＩＰ通道、自选医生、更多附加服务；

向大企业、富裕社区开展体检、健康管理合作；

在高收入区域设立卫星门诊。

３．２、发展高盈利服务线

医院会主动强化那些具有高利润率的专科，如：

骨科（人工关节置换）；

心脏病学（支架、搭桥手术）；

肿瘤治疗（化疗、质子治疗）；

生育与辅助生殖（ＩＶＦ）；

康复医学、疼痛管理等。

这些服务项目即便通过国家医保支付，也有一定盈利空间，更重要的是吸引高端商保用户。

３．３、加入Ｍｅｄｉｃａｒｅ　Ａｄｖａｎｔａｇｅ（Ｐａｒｔ　Ｃ）计划

医院可与保险公司合作运营ＭＡ（Ｍｅｄｉｃａｒｅ　Ａｄｖａｎｔａｇｅ）计划，这类计划受联邦政府监管，但具有更大的弹性。通过服务包设计、网络限制、病人管理，医院能更好控制成本、获取分享节约收益。

部分大型医疗集团甚至自建保险计划，构建＂支付＋服务＂一体化平台，如凯撒医疗（Ｋａｉｓｅｒ　Ｐｅｒｍａｎｅｎｔｅ）模式。

３．４、参与医保支付改革项目

通过参与联邦支付创新项目，如：

ＡＣＯ（责任医疗组织）：按人头费用结算，若服务成本低于政府预算，可分红；

ＢＰＣＩ（按病种路径打包支付）：鼓励标准化路径、控制不必要支出；

Ｖａｌｕｅ－ｂａｓｅｄ　Ｐａｙｍｅｎｔ：服务质量越高、患者满意度越高，获得更多支付。

这些方式激励医院提升质量、降低浪费，间接改善财政状况。

３．５、精细化成本控制与绩效激励

在内部运营层面，医院通过以下措施改善财务表现：

实施ＤＲＧ成本核算系统；

降低耗材浪费，优化药品采购；

引入ＡＩ与数据分析提升资源配置效率；

医生绩效与成本／质量挂钩。

尤其在大集团、学术医疗中心，成本管理成为运营核心能力。

３．６、拓展非医疗盈利模式

不少医院将服务延伸至医疗周边，如：

健康保险代理与经纪服务；

医疗旅游与跨境康复；

远程医疗、数字健康管理ＡＰＰ；

医护教育与培训（对国际医生开放）；

企业健康服务（如职业病筛查、员工管理计划）。

这些方式虽然占比不高，但利润率较高，形成＂第二增长曲线＂。

四、美国医疗机构代表性案例分析

案例１：梅奥诊所（Ｍａｙｏ　Ｃｌｉｎｉｃ）

虽然作为大型非营利医院，梅奥依然高度依赖商业保险。其运营策略包括：

优化服务结构：专注高复杂度疾病；

构建会员制健康管理服务；

与大型企业如Ｇｏｏｇｌｅ　Ｈｅａｌｔｈ合作开发远程服务。

其部分分支机构通过Ｍｅｄｉｃａｒｅ　Ａｄｖａｎｔａｇｅ计划吸纳老人群体，减少直接亏损。

案例２：凯撒医疗（Ｋａｉｓｅｒ　Ｐｅｒｍａｎｅｎｔｅ）

典型的＂医疗＋支付＂整合型机构，既做保险公司又做服务提供者：

所有医保患者只在其自有医院就诊；

通过统一电子病历、临床路径管理大幅降低浪费；

患者黏性高、满意度高，支付方收益稳定。

Ｋａｉｓｅｒ在Ｍｅｄｉｃａｒｅ领域表现稳健，成为控制医保亏损的样板。

五、对中国的启示与借鉴

当前，我国国家医保基金支付水平已逐步暴露出＂低于医疗服务真实成本＂的现实困境。无论是基础医疗服务，还是高质量专科诊疗，医保支付标准普遍存在价格偏低、成本核算机制滞后等问题，导致医疗机构尤其是公立医院在现有支付结构下难以维持良性运营。

然而，一些政策制定与管理层面仍存在＂以支付控制成本、以压缩费用体现绩效＂的官僚主义思维，忽视了医疗资源、人员成本、技术升级等内在结构性上涨的现实压力。这种脱离一线实践的＂政策理想主义＂，若长期主导医保体系，将削弱医疗机构的积极性与服务能力，甚至危及国家医疗保障体系的稳定性与可持续性。

在当前国际环境巨变、人口老龄化加剧、公共财政承压的背景下，必须清醒认识到医保支付不足的问题本质，不能将其简单归结为＂医院成本过高＂或＂医生行为不规范＂。相反，决策者必须主动转向问题导向、系统思维，站在医疗机构的角度，建立动态成本监测机制、优化支付结构、推动支付方式改革，同时引导商业健康保险与多层次支付体系协同发展。

只有如此，才能真正帮助医疗机构实现从＂规模增长＂向＂质量提升＂转型，在控制费用的同时提升服务质量，确保全民医保体系的公平性、可持续性与医疗行业的内生动力。医疗机构不是成本中心，而是健康价值的创造者，必须获得应有的制度性支持与合理回报。

５．１、鼓励商业保险发展，形成多元支付结构

单一医保支付体系容易导致＂政府缺钱、医院亏钱、患者看病难＂。引导真正意义上的商业医疗保险落地，参与住院及门诊支付，推动商业健康险与医院深度合作，将是破解医保支付困境、建立多层次医疗服务体系的关键

５．２、推动科学管理与精细化经营机制

医院应主动开发盈利能力强的服务线，以高收益补低收益，保障整体运营。推进成本核算、绩效改革与价值导向服务体系。

５．３、参与医保支付方式改革，转向＂以质取胜＂

中国ＤＲＧ／ＤＩＰ改革正在全国推行，医院需转变思维，从＂做多少＂转向＂做得好＂，强化标准路径、控费能力与患者管理，才能在医保总额控制下获得盈余。

５．４、探索＂医疗服务＋健康管理＋保险＂一体化平台

借鉴Ｋａｉｓｅｒ模式，中国大型医疗集团可与保险公司、健康科技公司合作，构建闭环的支付＋服务＋健康平台，实现医保可持续、医院可盈利、患者得实惠的三赢格局。

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