ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０下医院“九步精益管理”才能获得较好的结算率

秦永方　誉方医管创始人／誉方智数首席顾问

提示：ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０付费２０２５年全覆盖，犹如“医保先买单、医生自主餐”，医生既要保证医疗安全，又要在有限的医保资源内实现合理的收益，对于按照项目付费“医生点餐医保买单”的习惯提出严峻挑战，如何才能减少亏损或扭亏为盈获得较好的医保结算率，“九步精益管理”势在必行。

ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０付费模式下，医院要想获得较好的结算率，必须摒弃传统的“按项目付费”思维，转而以精细化管理和成本控制为核心，同时确保医疗质量和患者安全。笔者结合医院ＤＲＧ／ＤＩＰ运营管理辅导及软件实施经验，提出的“九步精益管理”建议。

一、定位先行：明确医院战略转型方向

在　ＤＲＧ／ＤＩＰ　２．０付费的大背景下，政策对医院的功能分层提出了更为明确的要求，这不仅关系到医疗资源的合理配置，更与医院的可持续发展紧密相连。传统的规模扩张型发展模式在　ＤＲＧ／ＤＩＰ　２．０付费下逐渐失去优势，价值医疗理念成为医院发展的新导向，医院需要从规模扩张到价值医疗的理念重塑。因此，需要清晰医院功能定位，明确医院战略转型方向，从传统的规模扩张发展模式性精益化发展模式转型。

二、组织变革：ＭＤＴ行政管理体系

在　ＤＲＧ／ＤＩＰ　付费模式下，医院面临着前所未有的挑战，需要打破部门壁垒，强化ＭＤＴ行政管理体系，促进跨部门协作和流程优化。成立跨部门　ＤＲＧ／ＤＩＰ　攻坚小组成为当务之急。由院长牵头，整合医保、病案、财务、信息等多个关键部门，构建起一个紧密协作的工作团队。　在团队协作中，重点强化数据驱动和跨学科合作，确保医院在ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０付费模式下，能够高效利用有限资源，优化服务质量和患者体验。建立组织，齐抓共管。医院要建立ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０管理组织，齐抓共管构建行政管理ＭＤＴ，组织是根本，干部是保证，选择合适的牵头主管领导很关键，配好关键干部，才能取得较好的成绩。

三、数据筑基：打造智慧化管理平台

以在　ＤＲＧ／ＤＩＰ　付费模式下，数据成为医院管理的核心资产，全流程数据治理至关重要。建立　“三库一平台”，即　ＤＲＧ／ＤＩＰ　分组库、病种成本库、绩效指标库　＋　智能分析平台，为医院精细化管理提供强大的数据支持。构建　“ＲＷ　值　－　盈亏　－　患者满意度　－　学科关联度”　评估模型，从多个维度对病种进行全面评估，精准定位战略病种。ＲＷ　值（Ｒｅｌａｔｉｖｅ　Ｗｅｉｇｈｔ）即相对权重，反映了病种的资源消耗程度和难度系数。盈亏情况直接关系到医院的经济效益，是病种管理的重要指标。患者满意度体现了医疗服务的质量，对于医院的声誉和可持续发展至关重要。学科关联度则考量了病种与医院重点学科的相关性，有助于医院集中资源发展优势学科。

四、培训学习：吃透政策指导工作

持续更新医护人员对ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０相关知识和技能，定期举办各类培训课程，包括政策解读、病例分析、成本控制等。通过线上线下混合式教学，确保每位员工都能熟练掌握相关工具和操作流程。同时，鼓励医护人员之间进行知识分享和经验交流，以提升团队整体的专业水平。

ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０来了，医院首先要研究政策，不是逆向选择“抱怨”，大趋势不可改变，从项目付费转型按照相关疾病组付费，世界各国皆是如此。

五、分组管理：覆盖度分析

深入分析各类病种的ＲＷ值，通过大数据技术挖掘诊疗活动中的资源消耗规律，优化病种组合，提高医疗资源利用效率。同时，通过定期发布权重变化报告，指导临床决策，帮助医生选择性价比高的治疗方案，确保医院在新付费模式下的竞争力。

科室参与，分组对应。医院要调动科室参与的积极性，安排本科室的ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０病组与区域ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０对应，通过对应为学科建设及病种结构调整打下坚实基础。　医院要分析本院ＤＲＧ／ＤＩＰ入组覆盖度及病组集合度，科室要分析本科ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０入组覆盖度及集合度。

六、预算预估：算清权重／分值预算账

医院开展了ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０分组管理的下一步，就是权重／分值管理，权重／分值管理的重点，在于细化结构分析，清楚了解医院扣除药耗成本后的医疗权重／分值和医技权重／分值情况。医院主要需要做好以下三个方面的工作。　第一，ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０权重／分值分析。医院和科室再分组分析的基础上，要开展ＤＲＧ／ＤＩＰ　权重／分值分析，分析病组的权重／分值情况，熟悉每个病组权重／分值的高低，为学科建设及病种结构调整提供参考。　第二，ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０权重／分值结构分析。ＤＲＧ／ＤＩＰ权重２．０／分值包括了收费的药品和耗材，只有扣除收费的药品和耗材权重／分值，才是医院得到可以支配的资源。　第三，ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０权重／分值指数分析。为了持续评价分析医院ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０权重／分值　变动情况，医院要构建ＲＧ／ＤＩＰ２．０权重／分值结构指数分析评价体系。

ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０在算清权重／分值的基础上，院需要了解ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０预算收入大致多少，才可能如何确保医疗质量安全的前提下，实现竞争的成本管控，获得合理的经济效益。医院主要需要做好以下三点工作。　第一，ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０费率和点值。一般情况下，当地医保部门会公布对于ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０费率或点值，没有公布的可以通多权重或分值，倒推法测算预估。　第二，ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０预算收入编制。通过对ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０权重／分值的分析，与费率或点值对应就可以测算出来，ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０病组的预算收入，注意要参照患者自付率的水平一同测算。　第三，ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０预算收入结构分析。病组的预算收入中含有药品和耗材费用，所以医院要预算ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０收入结构变化，药耗占比高，医疗占比就会低，因此成本管控需要从预算、控费做起。

七、控费降本：控费降本增效赋能

ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０支付方式改革基于预付费，每个病组设置收入的“天花板”，是基于区域平均水平测算的，控费管理成为精益管理的第四关，如果医院ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０次均费用过高资源消耗过大，提出了严峻的挑战。医院主要需要做好以下三个方面的工作。　第一，ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０医疗费用统计。医院要按照ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０入组规则，统计ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０实际次均费用情况。　第二，ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０医保预算对应。ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０预算收入中，包括医保支付和患者自付两部分，医院ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０实际次均费用，与预算收入核对，发现医院次均费用的高低，对于次均费用超过预算的，制定控费措施，推进费用临床路径法管理。　第三，ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０控费关口前移医师端。通过誉方医管ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０精益运营管理平台，医生控费智能小助理，把控费工作关口前移到医生端。

运营管理之本在“成本”，关键要加强成本核算，算算“本钱”，才可能清楚ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０对医院的贡献度的高低。医院主要需要做好以下三个方面的工作。　第一，病种成本核算“五步算”。参考誉方医管ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０病种成本核算“五步算”，核算药材费用、药耗成本、直接成本、医疗业务成本、医疗全成本，满足医师、主任、管理部门、主管部门的管理需求。　第二，ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０成本结构分析。把病种成本按照ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０分组映射对应，核算ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０成本，与ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０收入对应。如果是ＤＲＧ付费下，誉方医管把ＤＲＧ组拆分到ＤＩＰ病种，细化管理颗粒度把“批发价变成零售价”，有利于成本核算及病种的盈亏管理，也有利于医保部门制定支付价格参考（目前按照历史费用法存在很多不合理），也有利于运营绩效考核管理。　第三，加强成本管控。通过成本核算，清楚了解病种成本结构组成，分析病种成本可优化的途径和措施，采取循证回归分析法和区域标杆比较法，推进临床路径的开展。

八、结算管理：提高结算率

ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０基于费用法测算，支付价格不一定合理，因此，医院需要开展ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０盈亏分析工作，开展“经济贡献度、学科贡献度和患者满意度”三度分析，为运营管理和学科建设提供参数。医院主要做好ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０盈亏核算分，。医院可以按照预收入核算盈亏，也可以按照实际医保结算盈亏，患者自付水平和自付率是影响患者满意度的重要因素之一，也是影响医院竞争力的关键。医院主要需要做好以下三个方面的工作。

提高ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０医保结算率，成为医院最关注的事情，结算率越高，医院获得的现金流就好，结算率率越低，医院获得的现金流不好。

第一，价值提质。通过提高接诊ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０数量的同时，更要关注病种结构调整，选择高权重／分值的病种，提高医疗服务能力，实现提质增效。经济贡献度只是一个方面，关键要分析学科贡献度，ＲＷ或ＣＭＩ值情况，更要关注是不是推荐的病种，是不是医院战略病种和优势病种。分析经济贡献度和学科贡献度，采取波士顿四象限分析法，选择确定医院战略病种、优势病种、适宜病种和弱势病种。

第二，合理消耗。ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０医保付费收入遇到天花板，如何控费，降低成本消耗，合理用药和用材，合理检查，规范医疗，降低成本耗费，才能获得较好的补偿。

第三，尊章守规。遵守医保制度，规范标准收费，规范医疗服务行为，减少违规罚款，提高医保补偿率。

九、绩效驱动：赋能提高积极性

ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０支付制度改革，对医院惯性运转的粗放式增收驱动提出很大挑战，如何面对新形势，快速的转变观念，提高应对能力，发挥绩效考核评价“指挥棒”最用是关键。医院主要需要做好三个方面的工作。

第一，量效与质效结合。绩效考核不仅需要关注量的增长，更要关注质的提升，绩效指挥棒要加大ＤＲＧ／ＤＩ２．０Ｐ高权重／分值的激励，从门诊入院入手，按照病种权重差异梯度激励，加大战略病种、优势病种的激励，降低弱势病种的激励，促进学科建设，推进医院高质量可持续发展。

第二，价值驱动。绩效考核由项目驱动，多做项目多收入多得绩效，向ＤＲＧ／ＤＩＰ分值驱动置换转型，驱动更加关注成本管控，病种结构和收入结构调整。

第三，深化绩效分配改革。ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０精益运营管理的关键在医生，从院科两级管理，借鉴誉方医管“院科组主诊医师负责制”，推进主诊医师负责制，驱动“增量、提质、控费、降本”精益运营管理。

总之，ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０付费模式下，“九步精益管理”是一个系统性的工程，通过科学规划和持续改进，医院可以实现结算率的提升，同时确保医疗质量和患者满意度，为支付改革背景下的高质量发展奠定基础。

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