２０２４医保快报出炉！改革再突破，医疗、医药创新提速

３月２１日，国家医保局发布《２０２４年医疗保障事业发展统计快报》，全面展示了我国医疗保障事业的最新进展。除每年都会披露的基本医保、生育保险、乡村发展、异地就医、医保目录、支付方式改革、招标采购等内容外，本次新增＂价格监测和信用评价取得新进展＂、＂医保基金监管保障基金安全＂、＂医保助力经济社会发展情况＂三大亮点内容。同时，特别提到了国家医保局在＂三结算＂赋能医疗、医药；支持医药创新方面的显著成效。

／０１／价格监测和信用评价取得新进展

２０２４年，国家医保局组织开展＂四同＂药品（通用名、厂牌、剂型、规格均相同的药品）价格协同治理，被业内称为史上最严药价治理。

２０２４年，整理司法等部门公开案源信息１３６９条，累计通报３批全国医药商业贿赂案源。截至２０２４年底，各地评定一般失信企业６１２家、中等失信企业７６家、严重失信企业４０家、特别严重失信企业７家。

随后，国家医保局下发《关于开展＂上网店，查药价，比数据，抓治理＂专项行动的函》，提出查找网络售药平台＂即送价＂，并在药品价格信息监测中引入＂即送价＂为锚点进行比价，治理不合理高价。《函》同时确定，优先从网络售药平台中销售量大、销售金额高的大型连锁互联网药店查询当日同城即时配送模式价格，作为网络售药平台＂即送价＂。

表：专项行动涉及的药品

２０２５年１月２日，国家医保局公布了全国２９个省份定点药店医保药品比价小程序查询方式，并明确将持续指导各地加快落实定点药店比价小程序建设任务，不断提高比价小程序的知晓率和使用率。

表：各省药品比价小程序

截至去年年底，四同药品价格治理目标已基本实现，总计规范了　２．７万个药品品规的价格。近期，国家医保局通过建立全国挂网药品价格一览表，对首次涨价、高涨幅等异常价格行为进行颜色标识，进一步规范药品价格，确保价格透明合理。３月２０日，新疆发布《关于自治区、兵团药品价格治理的通知》，截至目前，已有２８个省开展价格治理相关工作，药价调整进入下一阶段。

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／０２／医保基金监管保障基金安全

２０２４年，全国医保系统共追回医保基金２７５亿元，其中通过协议处理挽回基金损失２３３．６３亿元，查实欺诈骗保机构２００８家，移交司法机关１０４５家、移交纪检监察机关３６３８家、移交卫生健康等行政部门９７３４家。联合公安机关侦办医保案件３０１８起，抓获犯罪嫌疑人１０７４１名，涉案金额２４．３亿元。通过智能监管子系统挽回医保基金损失３１亿元。

２０２４年，全国共发放举报奖励７５４人次，奖励金额１８６．６万元。

医保基金监管手段：

２０２５年，药品追溯码医保基金监管走上前台。３月１９日，国家医保局等４部门联合发布药品追溯码新规，要求加强药品追溯码在医疗保障和工伤保险领域的集采应用，２０２５年１月１日起，将全面推进＂码上＂严监管。随着药品追溯码的全量采集应用，医保基金监管进入了新时期、新阶段。大数据时代，药品回流、串换等违法违规行为已经＂无所遁形＂。国家医保局将充分发挥药品追溯码数据价值，构建各类大数据模型，加强信息化建设，拓展监管应用场景，对串换、倒卖医保药品、空刷套刷医保卡、伪造处方等违法违规使用医保基金行为开展精准打击，加大处置力度。

除了技术层面的创新，还注重从制度上规范医保基金管理。强化医疗机构作为医保基金使用主体的责任，４月起，国家医保局将对全国范围内定点医药机构自查自纠情况，通过＂四不两直＂方式开展飞行检查。＂四不两直＂即不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待，直奔基层、直插现场。截至３月２０日，河北、广西、陕西、云南等多地已经开展医保基金自查自纠，并针对性制定了问题清单。从自纠自查发布的检查范围来看，今年在心血管内科、骨科、血液透析、康复、医学影像、临床检验６个领域的基础上，新增了肿瘤、麻醉、重症医学３个领域。

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／０３／医保助力经济社会发展情况

２０１８年至２０２４年医保基金累计支出１６．４８万亿元，年均增速达１１％，既为广大人民群众看病就医提供了坚实保障，也为医药行业发展、医药技术进步、产业能力提升提供了有力支持。扩大个人账户共济的人员范围和资金使用范围，２０２４年个人账户共济使用５１２亿元，促进盘活存量资金，有效减轻参保人就医负担。

／０４／＂三结算＂赋能医疗、医药

医保基金对医疗机构的即时结算，已在１７０个统筹地区开展，大幅压缩医保基金拨付时限，最短压缩到１个工作日，２０２５年年底将覆盖８０％统筹地区。逐步扩大医保基金对医药企业的直接结算，目前已超过１０个省份开展了医保基金对集采中选企业的直接结算，企业的货款结算周期从原来的至少６个月缩减为交货验收合格后次月底前，２０２５年年底将基本推开。谋划推进同步结算，研究医保数据赋能商业保险公司、医保基金与商业保险同步结算以及其他有关支持政策。

三结算，指的是医保基金对医疗机构即时结算、对药品企业直接结算、对商保公司同步结算。早在去年　１１　月开始，国家医疗保障局党组书记、局长章轲在赴多地调研医疗保障工作时，都强调探索构建以直接结算、即时结算、同步结算为基础的医保科学结算体系。

１２月的全国医疗保障工作会议上明确，优化医保支付机制，赋能医药机构健康发展是２０２５　年一大工作重点；其中，要推动医保与定点医药机构即时结算，与医药企业直接结算，在保障安全的前提下，探索商保、慈善互助等与基本医保同步结算。

今年，国家医保局发布《关于推进基本医保基金即时结算改革的通知》，明确规定　２０２５　年全国　８０％左右统筹地区基本实现基本医保基金与定点医药机构即时结算。到２０２６年，全国所有统筹地区都要达成这一目标。三结算的逐步落地，将彻底颠覆曾经医保的支付模式。

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／０５／首次单独强调创新药，创新药迎来＂春天＂！

本次《统计快报》首次单独提及创新药。国家医保局建立了以新药为主体的医保准入和谈判续约机制，创新药从上市到纳入医保的时间大大缩短，２０１８年至２０２４年，医保谈判新增药品协议期内销售额超过５４００亿元，其中医保基金支出超过３７００亿元。

表：历年新增谈判品种平均降幅

在２０２４版医保目录调整中，新增的９１种药品中有９０种为５年内新上市品种，其中有３８种＂全球新＂创新药被新增纳入医保目录，创新药的谈判成功率超过９０％，无论是比例还是数量都创历年新高。

１月１７日，国家医保局＂保障人民健康　赋能经济发展＂新闻发布会明确了，丙类目录的药品范围、使用范围、工作安排（计划２０２５年内发布第一版）、支持落地应用，同时确定从２０２５年开始医保药品目录调整时间会适当提前。

药品范围：作为基本医保药品目录的有效补充，主要聚焦创新程度很高、临床价值巨大、患者获益显著，但因超出＂保基本＂定位暂　时无法纳入基本医保目录的药品，重点纳入符合条件的创新药，为商业健康保险药品目录制定提供公共服务和政策支持。

使用范围：引导支持商业健康保险将丙类目录药品纳入保障范围。

工作安排：丙类目录与每年的基本医保药品目录调整同步开展，计划于今年年内发布第一版。工作程序拟参照医保目录调整程序，但会发挥好市场主体的决定性作用，保险公司充分参与。丙类目录的商保结算价格由国家医保局组织保险公司与医药企业协商确定，探索更严格的价格保密措施。

支持落地应用：对于丙类目录药品可不计入参保人自费率指标和集采中选可替代品种监测范围，符合条件的病例可不纳入按病种付费范围，实行按项目付费。

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／０６／药品价格形成总览

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