１２月２０日，北京市医疗保障局官网发布《关于印发第一批ＣＨＳ－ＤＲＧ付费新药新技术除外支付工作有关问题的通知》。

《通知》指出，按照《关于印发ＣＨＳ－ＤＲＧ付费新药新技术除外支付管理办法的通知（试行）》（京医保中心发〔２０２２〕３０号）和《北京市支持创新医药高质量发展若干措施（２０２４年）》（京医保发〔２０２４〕５号）要求，经形式审查、数据验证及专家论证，形成了第一批ＣＨＳ－ＤＲＧ付费新药新技术除外支付名单，包含１８个药品、４个耗材和２个诊疗项目，共计２４项：

一、除外支付规则

１．　使用除外支付名单中新药新技术的病例满足病例总费用是其所在ＤＲＧ组次均费用的２倍（不含）以上，且新药新技术费用占其病例总费用比例在６４％（不含）以上的，进行除外支付。

２．　病例结算在原病组支付标准基础上，新药新技术按照该病例中其实际发生费用与病组支付标准的次均药费、次均耗材费或次均诊疗费的差额核增支付。

３．　第一批新药新技术除外支付时间为２０２４年、２０２５年和２０２６年。除外支付有效期内，与除外支付药品同通用名的药品无需申报直接除外支付；医疗机构新备案的自主定价诊疗项目属于除外支付名单内的，无需申报直接除外支付。上述情况有效期与已获批的新药新技术除外支付时间一致。

４．　药品按照１０位国家医保药品分类与代码除外支付；耗材按照２７位国家医保医用耗材分类与代码除外支付；诊疗项目按照本市项目编码除外支付。

二、退出除外规则：

除外支付有效期内，诊疗项目转归统一定价后，价格有调整且不符合数据验证标准的取消除外支付；同通用名药品和耗材（含同类）纳入国家或本市集采范围的，取消除外支付。除外支付有效期满后，依据使用数据情况纳入ＤＲＧ支付。

北京是国内首个试行除外支付的地区

实行ＤＲＧ的国家几乎都会出台这一政策

值得注意的是，全国首个ＤＲＧ除外支付政策正是在北京出台的，北京亦由此成为国内首个试行除外支付办法的地区。

北京是ＤＲＧ模式在中国最早落地的城市之一，早在２００８年，便开启了ＤＲＧ试点。

在传统ＤＧＲ支付体系下，医保部门按照提前算好的固定支付标准进行付费，医疗机构超过支付标准的需要自行承担，即亏损；少于支付标准的部分，才算医疗机构挣来的结余。

为获得结余，减少亏损，医院不得不增强成本意识，主动规范医务人员的医疗行为。

在实施传统ＤＲＧ医保支付制度时，存在特殊病例、高成本服务项目及技术创新型项目等特殊情况，使得治疗费用或资源消耗水平远高于同组病例平均水平。

一些业内专家认为，设定了支付天花板的传统ＤＲＧ，容易导致医生不敢使用临床效果更好但更贵的创新药，进而导致「劣币驱逐良币」的情况，不利于新药、新技术在临床中的应用，阻碍医学创新发展。

此外，由于ＤＲＧ病组支付标准是基于某地区该病组历史收费数据算出的平均值，因此对于那些治疗费用或资源消耗水平远高于同组病例平均水平的病例和项目，自然无法得到合理补偿。

基于历史数据得出的支付标准，并没有考虑到新药、新技术的治疗效果与成本，自然也无法将其计入病组的支付标准内。

在超额费用需要医院自己承担的情况下，医院没有动力使用这些高昂的技术与产品。

长期新药、新技术使用不足，不仅影响整体诊疗水平，而且无法积累出足够的使用数据与临床证据，未来ＤＲＧ分组调整时，便没有足够的临床证据来帮助决策是否要这些新药新技术纳入新ＤＲＧ病组及确定支付标准－－由此陷入恶循环：没有临床数据无法入组、不能合理付费、阻碍新技术应用、临床数据不足、更无法付费。

为解决这一难题，「除外支付」政策应运而生，即对那些由于技术创新、危急重症救治而导致费用大幅超出病组基准价格的病例，按项目付费予以成本补偿。

针对新药、新技术的「除外支付」，由此成为ＤＲＧ付费配套措施之一，让真正具备临床价值的创新产品不会因「医保控费」而受到限制。

２０２２年７月，北京医保局发布《关于印发ＣＨＳ－ＤＲＧ付费新药新技术除外支付管理办法的通知（试行）》（以下简称《通知》），兼具创新、临床获益、且对ＤＲＧ病组支付标准有较大影响的创新药械及诊疗项目，可独立于ＤＲＧ付费模式之外，单独据实支付。

对使用新药、新技术的病例进行支付限制「豁免」，被视为弥补ＤＲＧ支付制度自身缺陷的重要配套措施之一，实行ＤＲＧ的国家几乎都会出台这一政策。

美国、德国、英国和法国的ＤＲＧ付费体系中，均在创新药品上市初期使用短期工具对创新药品给予单独支付或补充支付，通过一段时间的运行后，如果逐渐积累到足够的临床数据后，再综合考虑是否纳入ＤＲＧ分组内从而进行常规支付。

有了这一机制，不仅可以使ＤＲＧ组的经济同质性提升，减少医院推行ＤＲＧ的阻力，而且有利于新药、新技术在临床中的应用，为医学创新发展提供了友好环境。

从《通知》可知，真正能够独立于ＤＲＧ付费模式之外的产品，需要具有真正硬核属性：

一是创新（三年内的新产品、新项目）；

二是效果（临床效果较传统项目有较大提升）；

三是体量（对ＤＲＧ支付标准有较大影响、病例达到一定数量）。

《通知》要求，相关企业及定点医疗机构在申报时，需提供能证明「临床创新性」的材料，详细描述其临床有效性及创新性，医保部门将对相关材料进行论证，最终确定除外支付范围。

在形式审查之后，医保部门的论证分为两部分：专家论证和数据验证。

不管是药械还是诊疗项目，都需要达到一定体量。价格方面必须对ＤＲＧ病组支付标准有较大影响；数量方面则要求具有一定累计病例：药械需全市参保人员病例达５０例以上、诊疗项目则要求达到１５例以上。

但罕见病均不受例数限制。

一旦确定为除外支付项目，在未来三年内，医保部门每年年终将依据使用情况统一、据实结算。

第一批ＣＨＳ－ＤＲＧ付费新药新技术

除外支付名单

＊注：经宫腔镜子宫异常组织机械旋切术（ＴＨＴＤ７３０１）于２０２４年９月２１日起转归统一定价，除外支付时间范围为２０２４年１月１日至９月２０日。

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