作者：医法汇

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案情简介

患者郭女士（６０岁），因＂发现甲状腺肿物１天＂到市中医院住院治疗，入院诊断：中医诊断：气瘿病，肝郁脾虚症；西医诊断：甲状腺肿物结节性甲状腺肿？；冠心病心功能Ⅲ级；高血压病；脑供血不足等。２０天后在全麻下行甲状腺癌根治手术。

术后一个半月出院。出院诊断：中医诊断：１、胸痹心痛心血淤阻；２、气瘿病肝郁脾虚症。西医诊断：１、冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定性心绞痛，心功能Ⅲ级；２、高血压病；３、甲状腺乳头状癌合并桥本甲状腺炎，甲状腺乳头状癌术后；４、慢性咽炎；５、颈椎病；６、支气管哮喘合并肺部感染；７、胃溃疡；８、脑供血不足；９、慢性鼻窦炎急性发作等。

患者认为，市中医院实施的甲状腺切除手术，存在医院创收主观故意过度医疗的过错，给其身体造成了极大的伤害，起诉要求赔偿医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、住宿费、鉴定费、咨询费、律师费及精神损害抚慰金等各项损失共计９４万余元。

法院审理

诉讼中，一审法院先后委托３家鉴定机构进行医疗损害鉴定，均因患者对病历的真实性存疑而无法鉴定。法院又委托鉴定机构对市中医院的５本电子病历的存在性、真实性、完整性以及功能性进行鉴定。

鉴定意见认为，经过对比分析，电子病历数据存在以下几个问题：１、部分病程记录的查房医师与医师签名不一致；２、＂术前讨论＂病程记录超过病历书写时限且前台没有对应的病程；３、＂术前小结＂病程记录超过病历书写时限；４、＂病案首页＂与＂手术记录＂描述不一致；５、＂病案首页＂与＂麻醉记录单＂描述不一致；６、病程与患者查体记录描述不一致；７、手术记录与手术护理记录单描述不一致；８、手术记录异常；９、医嘱与收费不一致；１０、医患沟通记录、知情同意书以及护理记录均未上电子病历系统，没有电子签名；１１、部分病程有前台病历没有对应的后台数据等１７处问题。鉴定意见为该电子病历数据不真实、不完整。

一审法院认为，虽然市中医院对案涉司法鉴定意见提出异议，但改变病历资料内容，致使侵权责任因果关系及加害人过错无法认定的，则应当推定为存在过错。案涉司法鉴定意见书系双方当事人协商一致选择，由法院依法委托，鉴定人也出庭接受了双方当事人的质询，故案涉司法鉴定意见合法有效，医院应当承担全部的侵权责任。患者要求的营养费因未进行伤残鉴定，暂不予支持，误工时间和护理时间未提供证明，暂支持其住院期间的误工费和护理费，咨询费、律师费不予支持，判决市中医院赔偿患者各项损失共计２８万余元。

医患双方均不服，提起上诉。患者认为，应当支持其全部诉讼请求。医方认为，根据鉴定意见书列举的１７项问题，医院不存在对电子病历＂实质性的修改＂，而鉴定人所谓的＂电子病历数据存在不一致＂（通过上下文找出不同之处）完全没有鉴定依据，不能说明医院有篡改伪造病历。

二审法院判决驳回上诉，维持原判。

法律简析

按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历，电子病历与纸质病历具有同等效力。在当前信息化加速发展和大数据时代来临的背景下，电子病历的重要性更为突显，对电子病历的书写和保管亦应更为慎重。

在医疗损害责任纠纷案件中，大部分案件需要通过医疗损害鉴定来认定医方对患者的诊疗行为是否存在医疗过错，而进行医疗损害鉴定的前提则是需要医方提供客观真实和准确完整的病历资料。在医患双方对医方提供的病历资料的真实性存在争议的情况下，法院需要首先对病历资料的真实性和原始性进行确认。由于对电子病历资料真实性和原始性的确认同样涉及到医学及电子数据方面的专业知识，亦具有高度的专业性，因此也需要通过相关的电子数据鉴定来加以确定。

审判实践中，法院往往在经过相关电子数据鉴定确认病历资料具有真实性的情况下，才会以此为依据再进行相关的医疗损害鉴定，从而对医方是否存在医疗过错、医疗过错行为和患者损害结果的因果关系以及原因力加以确认，否则将无法进行医疗损害鉴定，进而也无法对医方的医疗行为是否存在过错加以确认。

病历修改虽然不会直接导致患者的损害结果，但病历修改却极有可能会导致病历资料失去真实性，从而导致无法对医方是否存在医疗过错、医疗过错行为和患者损害结果的因果关系以及原因力进行医疗损害鉴定。本案中患者一方对医院的病历资料的真实性存疑，导致多家鉴定机构退鉴。其就是通过申请对涉案５本电子病历的存在性、真实性、完整性以及功能性进行电子数据鉴定，以确定医方电子病历的真实性。

医院作为病历资料的制作方和保管方，其病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。病历的修改要严格按照病历书写规范及医疗质量安全核心制度要点的相关规定执行，实施电子病历的医疗机构，应当建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。否则，如因不能提供原始真实的病历资料，无法充分解释多次对电子病历数据修改的合法性和合理性，从而导致医疗损害鉴定无法进行的，依法对此应承担不利的法律后果。

（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）

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