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“查处２人，移送公安机关立案侦查１人，追回医保基金３７．７７万元……”近日，一起医保基金诈骗案告破，群众拍手称快。

该笔医保基金能被追回，源于该区纪委监委联合开展打击欺诈骗保“百日攻坚”专项行动。

此前，荣昌区纪委监委在开展专项行动期间，到安富街道通安村走访时，群众林某某反映安富社区卫生服务中心异地就医手工报销流程不规范，存在涉嫌骗取医保基金的行为。

接到问题线索后，区纪委监委明确由１名分管副书记牵头，第二纪检监察室具体负责，采取片区协作模式，组建工作专班，下沉到安富社区卫生服务中心，通过大数据比对、查阅原始档案资料等方式进行核查，发现该社区卫生服务中心异地就医手工报销人次较多，涉及金额较大，且异地就医手工报销档案资料缺失５１份。

“报销资料的缺失，是医保基金涉嫌被骗取了，还是资料被遗失了？”带着疑问，工作组人员再次深入一线进行深挖细查，经询问医保经办人刘某和走访参保人员等，最终查清事情的来龙去脉。

原来，在２０２３年４月－２０２４年５月期间，该社区卫生服务中心从事医保异地结算报销的经办人员刘某利用亲戚朋友、家人以及因资料不齐未报销病人的身份信息，多次编造异地就医报销资料等虚假数据，在医保报销系统虚构录入信息进行报销，骗取国家医保基金。经查，刘某先后骗取医保基金５１次，金额为３７．７７万元，均无原始档案资料。最终，刘某被移送公安机关进行立案侦查，该卫生服务中心分管负责人、医保科长因监管不严分别受到诫勉和立案调查。

针对上述案件暴露出的问题，区纪委监委紧盯群众“看病钱”不放松，整合卫健、医保、市场监管等主管部门业务骨干和医疗专家的监督力量，充分运用“纪检监察协作组＋职能部门”联动机制，通过比对医保系统、查验处方、现场询问等方式，对全区１０５８家定点医药机构进行拉网式全覆盖摸排核查，发现６７家定点医药机构存在超标准收费、超医保支付范围用药、过度检查等问题共计５０余个。随即，区纪委监委向区医保局制发督办函，督促区医保局强化源头监管，找准问题症结，堵塞制度漏洞，同步压紧压实定点医药机构主体责任，并将督查发现的问题逐一建立台账，动态跟踪督导问题整改情况，适时预警。

目前，该区纪委监委在开展打击欺诈骗保专项行动中，查处３人，移送公安机关立案侦查３人，推动医保主管部门立案处理７１件，约谈３４４人，追回基金９３１．１２万元，罚款９０３万元，问题整改率达９７％。同时，推动该区建立和完善《医保基金监管专家库评审制度》《医疗保障基金跨区协同监管合作协议》等制度５个，不断提升医保基金使用质效。

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