国家医疗保障局副局长李滔在９月１０日举行的国务院新闻办新闻发布会上表示，近期，国家医保局聚焦医疗机构反映的分组方案不够精细、群众反映住院天数受限等问题，出台了《按按病组（ＤＲＧ）和病种分值（ＤＩＰ）付费２．０版分组方案》，着重明确了特例单议等多项新的工作机制。

比如在特例单议方面，对患者因住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用比较多、病情复杂的危重症等特殊病例，明确了医疗机构可以自主申报、一例一议，医保部门重新审核，和医疗机构双方协商调整付费标准，更好满足临床治疗和用药需求，同时也免除高额医疗费用患者看病就医的后顾之忧。

特例单议制度不是２．０版分组方案的新规定。早在ＤＲＧ／ＤＩＰ试点阶段，国家医保局发布的技术规范中，就专门对特例单议进行了规定，地方医保部门也建立了相应工作机制。国家医疗保障局医疗保障事业管理中心副主任王国栋曾在相关新闻发布会上表示，由于改革时间短、政策宣传还不够等原因，一些医疗机构、医务人员对特例机制不了解，有的甚至不知道这个机制的存在。这次（发布２．０版分组方案时）专门强调特例单议机制，目的是让更多医疗机构和医务人员充分了解，会用也能用好特例单议。

虽然以往的技术规范已经提出了特例单议机制，但各地的申请条件、评议规则、数量比例等都不太相同。随着２．０版分组方案ｄｅ１发布，国家医保局提出，特例单议数量原则上不超过ＤＲＧ出院总病例的５％或ＤＩＰ出院总病例的５‰。

国家医保局医药管理司司长黄心宇曾就此表示，这个数量应该能够满足医疗机构的实际需求。王国栋也表示，实际在很多地方１％都用不到。

各地也纷纷响应，如广州市医保局印发《关于优化按病种分值付费特例单议机制的通知》，将特例单议病例申请数量由不超过各定点医疗机构年度按病种分值付费人次的１‰提高至５‰。

值得注意的是，有地方已在探索细化特例单议病例比例。如以医改闻名全国的江苏省宿迁市，按照医院等级和实际需求，宿迁市一二三级定点医疗机构特例单议申报比例原则上为纳入ＤＩＰ结算总病例数的１‰、２‰、３‰。考虑到大型综合医院处理的病情复杂程度较高，对于综合医院ＣＭＩ值（病例组合指数）高于同等级平均水平的申报比例提高１个千分点。２０２４年上半年，宿迁市一二三级医院申报数量分别为２３例、３４７例、５７３例。

据《ＤＲＧ／ＤＩＰ付费改革的支持政策：典型经验与优化路径》一文梳理，目前，各地特病单议ＤＲＧ病种分类机制大致可分为四种：

一是金华等地，将高倍率、低倍率以及非稳定组病例或无法入组病例均纳入特病单议范围；

二是北京、六安等地，将极值病例、异常入组病例以及特殊情况病例纳入特病单议范围；

三是南京等地，将高倍率、低倍率病例纳入特病单议范围；

四是保山、杭州、临沧等地，仅将费用极高病例纳入特病单议范围。

特病单议ＤＩＰ病种分类机制大致可分为三种：

一是文山等地，将医疗费用异常高值病例纳入特病单议范围；

二是宜昌等地，将费用偏差病例、离散程度较高病例及不能入组病例均纳入特病单议范围；

三是宁德、上海等地，将费用超高病例、住院时间超长病例、急诊入院的危急症抢救病例以及使用新技术的病例等纳入特病单议范围。

值得注意的是，２．０版分组方案发布后，广州市扩大特例单议病例范围，将多学科联合诊疗以及运用创新医疗技术、广州市创新药械产品、「港澳药械通」产品等病例纳入特例单议病例范围。

在特病单议病种遴选办法上，ＤＩＰ付费下的办法有：按医疗总费用遴选，按住院天数遴选，按是否为急诊入院的危急症抢救患者遴选，按是否为因病情复杂而转科治疗的患者遴选。ＤＲＧ付费下主要有两种办法：一是与基准点数挂钩，将病例分为高倍率病例、低倍率病例等；二是与医疗总费用挂钩，根据实际情况将极值费用纳入特例单议。

图源：《ＤＲＧ／ＤＩＰ付费改革的支持政策：典型经验与优化路径》．《卫生经济研究》

本文就特例单议机制谈下个人看法，不当之处敬请评论指正。

为何医疗机构不敢、不愿申报

特例单议

以下是某市某年度各医疗机构上半年特病单议最大可上报病例数及上报病例条数部分截图：

从上图可以看出，该市医保局依据当地特病单议规程，由辖区内医疗机构上报的上半年住院病例数来设定特病单议病例最大可上报病例数，即：医疗机构只要在该评审周期内按照特病单议申报规则（不超过最大可上报病例数），就可按正常渠道进行申报。

遗憾的是，上图中竟有不止一家医疗机构放弃申报。这些放弃申报的医疗机构难道真的是没有亏损，不需要进行特病单议申报吗？笔者认为并不尽然。

上图可以看出：有的医疗机构虽参加申报，但上报条数与最大上报病例数也有一定差距，最大上报条数差达８５条。按理说，医疗机构参加特病单议病例申报，经专家审核后在年终清算时会增加医保支付金额，医疗机构应抓住申报的良机，不浪费每一个申报名额。

但医疗机构为何宁肯放弃、宁可亏损也不愿意参加申报？据了解，某省２０２３年各医疗机构特病单议申报率仅为１．１９％，足以说明医疗机构因诸多原因导致不敢、不愿申报。笔者认为可能存在以下６条主要原因：

①　申报比例不达医疗机构预期

如今，「没钱治在家拖、有大病才看病」的旧风气已经逐渐转换为「有了病就要看、注重生活质量」。目前各地医保局规定医院特病单议病例申报比例在１－３％之间，难以满足医疗机构的需求。

②　申报流程繁琐

特例单议申报材料主要包括：

（一）病程记录（按日期顺序，含疑难、危重病例讨论记录、术前讨论、手术计划书、手术（操作）记录或分娩记录、死亡病历讨论记录）。

（二）出院记录或死亡记录、麻醉记录、各项检查报告单（含超声报告单、Ｘ光报告单、ＣＴ报告单、ＭＲＩ报告单、核医学报告单、心电图报告单、病理报告单、各种腔镜报告单）。

（三）化验单、输血单、医嘱单（含长期医嘱、临时医嘱）。

（四）收费明细清单。

（五）其他材料。

目前多地医保局在单议时采取线下审核，医保局组织专家在规定时间内对各医疗机构参加评审的病例进行审核，此举存在多项弊端：医疗机构需将纸质病例、评审表、费用汇总单、医保结算清单一并送至评审地点，不但增加医疗机构负担，还导致当大量参评材料送至评审地点，有时还会出现医疗机构错拿病例现象发生，或者某病例因医保其他审核未结束而无法参加本次单议评审。审核结束，医疗机构还要再去医保局取回病例，无形中给医疗机构带来了不必要的麻烦。

国家医保局要求地方医保部门定期组织临床专家进行审核评议，定期对审核情况进行公告，通过将比例量化、程序规范化、政策透明化，使得特例单议更具操作性。无锡市医疗保障基金管理中心党总支书记、主任、国家ＤＲＧ付费技术指导组成员魏小雷曾分享「无锡经验」：在特例单议方面，无锡运用大数据进行月度筛选，将实际医疗费用和医保的支付标准之间差异大的称之为极值病例，无需通过医院申报就可直接进入到专家评审过程，大大减轻了医疗机构申报的工作量。

江苏省淮安市则以数智平台赋能特例单议，全流程线上评审模式，不需要实地抽调病案、邀请专家线下评审，免去路途、场地成本；不需要在规定的时间集中评审，解决了专家现场评审集中时间难以统一的问题，节约了时间成本；不需要医疗机构携带病历至现场，免除了病历出院的麻烦和风险，也节约了跑腿成本。线上评审全程无纸质材料、无费用开支、不耽搁时间，提升了办事效率，还规避了主观影响，全程系统留痕、可追溯，方便调阅和使用。

湖南省医保办今年下发的《关于落实按病组和病种分值付费２．０版分组方案并深入推进相关工作的通知》（湘医保办发〔２０２４〕６号）提出，在保证审核评议科学性的前提下，可以灵活采取线上直接审核、县区交叉审核、协（学）会协助审核、分学科抽选专家审核等方式，提高审核评议效率。

③　审核专家抽取不透明

虽然各地医保局都让每家医疗机构申报了医疗保障经办服务专家，但参加审核的专家抽取并不透明，有的专家一次也未抽到参加评审。有的地方为了体现公平，按照学科抽取专家，此举导致二级综合医疗机构的专家抽中几率少之又少。

④　单议评审后结果通报给医疗机构的时间滞后

医疗机构希望不断从单议评审中获取成功经验及进一步规范诊疗行为，但单议评审结束后，医保局单议结果通报给医疗机构时间往往滞后，这也是导致医疗机构不愿参加单议的一个原因。

⑤　参加单议病例通过率不达医疗机构预期

如上图所示，某医疗机构某年度参加特病单议审核通过率为８８．８９％，特病单议审核通过率不达医疗机构预期也是医疗机构不愿参加申报的一大因素。据了解，某省２０２３年特病单议审核通过率不达７０％。

相比之下，王国栋曾举例称，天津市２０２３年ＤＲＧ申请特例单议通过率大概是９２％，ＤＩＰ通过率达９９％。通过率高的并不止天津一个地方，２０２４年上半年，宿迁市申报特例单议病例９４３例，通过９０７例，通过率９６％，涉及医疗总费用８５５７．４８万元，通过此机制多支付医院１１３２．４７万元。

但官方并未提及过国内其他地区特例单议通过率的最低百分比。笔者认为，倘若医疗机构参加单议评审通过率低、甚至还会出现因参加单议评审不但没通过、还要面临评审中医保局又发现医疗机构存在诸如超限用药、不合理收费等问题，从而对医疗机构进行处罚的窘境。

医疗机构参加单议的目的是为了在年终清算时增加医保支付，但遇评审结果不尽人意时，医疗机构就会产生「不参加单议顶多亏损、医保局不会罚钱、一参加单议就被扣钱」的主观想法，有些医疗机构索性就此放弃申报。

⑥　单议病例审核成功后，年终清算结果医保支付金额不达医疗机构预期

由上图可以看出，上述医疗机构参加特病单议成功后，年终清算结果虽然增加医保支付金额１６．５万元，但该医疗机构仍存在这些病例与按项目付费支付差５．８万元。ＤＲＧ／ＤＩＰ付费后，医疗机构与患者的结算方式不变，医疗机构已垫付给患者医保金额２６万元，但ＤＲＧ年终清算后，这些病例共计支付给医疗机构２０．２万元，医保支付差额５．８万元。繁琐的单议流程与未达医疗机构预期叠加，无形中降低了医疗机构的申报热情。