认清形势、分析形势、规范操作、提前布局，有感于国家医保局微信公众号的两则案例通报

国家医保局微信公众号接连两日发布两则案例通报。

第一案例：拉人＂住院＂还能拿好处费？－－异常高住院率背后的故事（一）

第二案例：一年住院１６次近２００天？－－异常高住院率背后的故事（二）

短短时间，阅读量都是１０万＋，转发量都５０００＋，评论一边倒的要求严惩这些医疗机构。

这两则案例的具体内容，不再赘述，可以查看国家医保局微信公众号官网。

值得关注的地方如下：

１、无论是对四川省自贡市、达州市还是对重庆市的合川区、开州区的专项医保检查，都是通过国家医保局大数据分析显示，这些地方群众住院率显著高于其他地区，个别医院患者住院率畸高，极其反常。Ｉ才进行的专项检查，而且检查结果发现，一些医院通过给予现金等方式，拉拢参保人虚假住院，有的明码标价拉人住院骗保，每拉１人付费３００元，有的包吃包住、减免费用，诱导不需要住院的参保人住院骗保。涉事医疗机构与本不需要住院的参保人合谋，虚构诊疗服务、伪造诊断报告、冒用医生名义，骗取医保基金，导致区域性住院率异常增高。

充分说明在目前大数据管理下，任何异常举动都无处遁形，只是看定点医疗机构过分不过分，医保局想不想检查的问题。２０２５年居民医保每人４００元，而当下经济如此，基层民众缴纳医保的积极性和可能性都需要考量，如果再让医保资金大量的被套取或浪费，与情与理都很难说得过去，所以医保监管的力度只会增大，短时间不会放宽。

所以，所有定点医疗机构都要认清目前医保监管的形势，认真自查自纠本机构的问题，主动整改，避免成为出头之鸟，成为被惩罚的对象，后悔晚矣。

２、此两则案例的通报，将患者名字、医护人员名字、甚至无证医护人员的名字都给予通报，这在以前的通报中，是很少的。这给所有医护人员提个醒，医师本人应该对自己的执业负责的时代已经到来了，别再想着在医疗机构内执业，一切问题都应该由医疗机构来处理承担了。

最为关键的是，医保局还启动了行政处罚程序，将问题线索移送公安、卫生健康、市场监管等部门处置。不仅面临吊销证件的可能，还可能面临刑事处理。

３、以前各定点医疗机构比较推崇的中医类项目和康复类项目，需要再次做出审慎的评估了，不是说不能做，一定要合理合情的做了。

并且要十分注意医师资质、辨证施治、一人一方、康复技师资质等等，这需要真正的做到依法执业。否则能可能是无证行医罪，或有刑事之虑。或了一点工资收入，去碰刑法的红线，代价有点高啊。

４、要正确认识编制床位和开放床位的关系，不是想开多少床位就开多少床位的时代了，一是要及时调整申请编制床位数，以适应医院的发展。二是应将开放床位及时向卫健管理部门报备，同时，要适配开放床位所需要的医务人员，以基本达到标准为目标。

５、定点医疗机构应重点关注耗材的进销存，别觉得耗材从管理到使用都是自己机构的事，医保审计一下进销存，分分钟就能找到猫腻，而且连解释的余地都没有。

所有定点医疗机构特别是民营医疗机构，一定要认清当下医保监管的形势，分析当下医保资金面临的压力，想想民众的看法，要真正学懂弄通医保政策及规范使用医保资金，做好医保版临床路径，做好真正意义上降本增效，用微薄的利润来保证医疗机构的正常运转。

民营医疗机构更应该提前布局，挖掘医疗机构内部潜力，做出一些非医保支付的病区或病种，以独特的技术和优质的服务来赢取自费病人的青睐。要研究医疗商业保险的内容，以满足高端患者的需求。让自费病人做为医疗机构利润来源的有效补充，以保证医疗机构能够正常经营运转。

(文章来源于健康界)