７月２３日上午，国家医保局举行按病组（ＤＲＧ）和病种分值（ＤＩＰ）付费２．０版分组方案新闻发布会。

会议上，关于＂特例单议＂机制，国家医保局医保中心副主任王国栋明确表示：

ＤＲＧ／ＤＩＰ支付中的特例单议指的是对因住院时间长、医疗费用高、新药品新耗材新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按ＤＲＧ／ＤＩＰ标准支付的病例，医疗机构可自主向医保经办机构进行申报，经办机构组织专家对这些特殊病例进行单独审核评议后，符合条件的可实行项目付费或调整该病例的ＤＲＧ／ＤＩＰ支付标准，给予合理补偿。

设立特例单议机制主要是解决医疗机构收治少数特别疑难复杂病症时，在规范诊疗的前提下仍然消耗较多的医疗资源，明显偏离病组／病种支付标准的情况。可以说，特例单议是ＤＲＧ／ＤＩＰ支付中应对病情复杂多变、分组难以完全涵盖的一个救济机制、兜底机制，能够解除医疗机构收治复杂危重病人的后顾之忧，确保医疗机构愿接愿治、能接能治。

总之，建立并完善特例单议的目的是为了让医疗机构收治危重病人时无后顾之忧，让医生能够更多关注临床诊疗，更好服务广大患者，但是如何用好特例单议机制还需要医保、医疗双方加强合作，才能发挥支付方式改革的正向激励作用，维护人民群众的健康权益。

这政策一听，多么的美好，医保政策多么的暖心，特例单议机制就是ＤＲＧ／ＤＩＰ支付中应对病情复杂多变、分组难以完全涵盖的一个救济机制、兜底机制，能够解除医疗机构收治复杂危重病人的后顾之忧，确保医疗机构愿接愿治、能接能治。让医疗机构收治危重病人时无后顾之忧，让医生能够更多关注临床诊疗，更好服务广大患者。

可是，可是，查了一下，特例单议机制的标准，瞬间让人觉得无语，如果按照这些标准，又有多少病例能走特例单议机制的报销通道呢？

西安市明确特殊病例单议的标准：

医疗机构于结算所属月份的次月１５日前可提出特殊病例单议申请，申请病例数不超过当月该医疗机构出院总人次的３％，经审核通过的特殊病例在年终清算时采用按项目付费。

特殊病例单议的适用范围：

１、包含住院总费用超过　ＤＲＧ　病组支付标准５倍的病例、

２、开展新技术项目的病例、

３、无权重病组的病例、

４、ＤＲＧ分组方案未包含而进入ＱＹ组的病例、

５、其他经专家评定可纳入的病例等五类。

先不说特殊病例单议申请病例数不超过当月该医疗机构出院总人次的３％，而且审核通过后　年终清算时才能给予结算，而且特殊病例单议的适用范围，看看，标准的每一条，都觉得对于二级医院来说，高不可攀。

包含住院总费用超过　ＤＲＧ　病组支付标准５倍的病例，对于二级医院，啥样的病例能能超过ＤＲＧ　病组支付标准的５倍？如果有严重的并发症？合并症？那为什么不入组更为合理的病组呢？

那位网友能分享一下这样的申请成功的特殊病例单议的病例吗？

开展新技术项目的病例，对于三级医院来说，应该还比较可能，但对于二级医院来说，开展市级以上的新技术项目，难度应该比较大。

无权重病组的病例及ＤＲＧ分组方案未包含而进入ＱＹ组的病例，对于二级医院目前的诊疗水平，这两种情况实属罕见，除非是病例未写好或医保结算清单没填好导致的，否则很难成立。

其他经专家评定可纳入的病例，这一条对于二级医院来说，更难。

但是，二级医院肯定也会有相对比较复杂的病例，花费的住院费用超过ＤＲＧ　病组支付标准的２倍以上，按照目前的政策，在１００％－１１０％之间的，超支的费用医疗机构承担３０％、医保基金承担７０％；大于１１０％以上的超支费用，医疗机构全额承担。对于达不到包含住院总费用超过　ＤＲＧ　病组支付标准５倍的病例，也只能按照１１０％以内报销，还给全国人民说，医保有＂特例单议＂机制，不能因医保费用问题，让患者出院，真的有点可笑。

看似好政策，如何能用好？真的值得思考。

(文章来源于国家医保局官网、西安市医保局官网)