近日，国家医保局官网公布了１０例欺诈骗保的典型案件，涉及伪造住院、伪造病历、伪造票据、虚开诊疗项目、虚开用药医嘱、虚假入库、冒名使用医保卡等违法行为。

江苏省南京市溧都医院骗取医保基金案是其中一个。２０２１年９月，南京市医保局经大数据筛查分析、现场检查并立案调查发现，南京溧都医院涉嫌于２０２０年４月至２０２１年８月期间，以伪造患者住院、虚构医药服务项目等手段骗取医保基金。随后，南京市医保局及时将该线索移送至公安部门。

２０２２年７月，南京市医保部门追回涉案统筹基金５２９．７０万元；２０２３年３月，南京市中级人民法院做出如下判决：院长顾某某犯诈骗罪，判处有期徒刑１２年，并处罚金人民币４０万元；财务负责人程某某犯诈骗罪，判处有期徒刑３年，缓期４年，并处罚金人民币１０万元。

在这个欺诈骗保案例的侦破过程中，大数据筛查分析发挥了重要作用。“医保基金监管点多、线长、面广，要织牢织密基金监管网，必须要用大数据、信息技术赋能。”近日召开的国务院政策例行吹风会上，国家医疗保障局副局长颜清辉说。

目前，全国统一的医保信息平台日均结算量约为１８００万人次，最高日结算量约为３４７６万人次。除了数量大以外，随着打击欺诈骗保工作的深入开展，定点医药机构“明目张胆”的骗保行为有所减少，但是“跑冒滴漏”现象依然比较普遍，骗保手段更趋隐蔽、专业，欺诈骗保和医疗腐败交织在一起，监管难度不断加大。

为了应对严峻复杂的医保基金监管工作，从２０２２年开始，国家医保局依托全国统一的医保信息平台，建立反欺诈数据监测专区，研究开发了“虚假住院”“医保药品倒卖”“医保电子凭证套现”“重点药品监测分析”等大数据模型，并与公安机关积极推进线索联合查办，取得了初步成效。

国家医保局基金监管司司长蒋成嘉介绍，以诱导住院、虚假住院为例，不法分子多通过返还现金礼品、提供免费体检等方式，收取参保人的就医凭证办理住院，参保人“被住院”的情况屡见不鲜。骗保方式从个体到团伙，再到医患合谋联合骗保，应该说形式愈发隐蔽、手段也更加多样。

２０２１年，国家医保局通过建立“虚假住院”模型，运用大数据分析技术，仅一周时间就完成对全国４２万余家定点医疗机构近３８亿条海量数据的筛查分析，发现大批可疑线索，有效破解了传统人工核查发现难、效率低的难题。在公安机关的大力支持下，最终查获医药机构６２家，抓获犯罪嫌疑人４９９人，涉案金额高达１．５亿元。

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