近期，在中国政府网收到的网民留言中，有医生反映，按病组付费（ＤＲＧ）改革后，医院担心亏损，不敢收治病情复杂的病人；还有网民称，亲属住院不满１５天，被多家医院以“医疗费用已经超过ＤＲＧ报销的上限”为由强制要求转院。

国家医保局“回应”称，在医保支付方式改革实际工作中，部分医疗机构管理较粗放，直接将病种平均费用当做最高“限额”，损害医务人员收入和参保人就医权益。

对于怎么解决这两个问题？国家医保局回复称：民众遇到相关情况可及时与医保部门反映，各地医保部门将按规定及时处理。

从“就事论事”来看，回应到此，似乎已经完毕。然而，“医生”和“网民”显然不满意，因为一方面对于事情发生的原因并没有说透，解决问题的办法仅仅只是“退烧”，不治本。

那么，实施ＤＲＧ后医生为什么不敢收复杂病人？病人为什么被频繁转院？

实际上，出现这种情况，一方面是医疗机构没有真正理解并正确实施按病种付费，管理者只是简单将压力直接传导给科室和医生，将ＤＲＧ／ＤＩＰ病组平均费用或病种分值“细化”到每一个病例，超标即罚，导致临床科室和医生不堪重负；另一方面医保政策确实存在不完善问题，特别是病组费用标准或病种分值测算有问题，是建立在既往并不“规范”的老标准基础之上的，而这些数据难免无法真正符合临床实际或某些特殊情况。

也许正是基于此。医保局在回应时也指出：下一步，医保局将完善核心要素管理与调整机制，健全绩效管理与运行监测机制，形成多方参与的评价与争议处理机制，建立相关改革的协同推进机制。突出病组（病种）、权重（分值）和系数三个核心要素，使分组更加贴近临床需求及地方实际，使权重（分值）更加体现医务人员劳动价值，通过系数管理，促进医疗服务下沉，大幅提高医疗服务资源和医保基金使用绩效。

笔者认为，当前最重要的，一是坚持医保、医疗、医药协同发展与治理，不断完善政策，推进医保医疗互相适应、相向而行，将诊疗规范化作为医保合规与否的评价标准；二是加快推进医疗服务价格改革，使得价格不断接近价值，为医保支付奠定一个更加科学的基础；三是尽快落实“特例单议”制度。

所谓“特例单议”制度，指对于住院天数明显高于平均水平、费用偏离度较大、ＩＣＵ住院天数较长或者运用新医疗技术等特殊病例，应该建立单独评议确定支付办法和标准的制度。

实际上“特例单议”制度也是国家卫生健康委、国家发展改革委、国家医保局等六部门于２０２３年７月联合印发的《深化医药卫生体制改革２０２３年下半年重点工作任务》中的内容之一。该文件提到，在深化多元复合式医保支付方式改革中，要指导各地建立并完善病组／病种、权重／分值、系数等要素调整机制，完善协商谈判、结余留用、特例单议和基金监管等配套机制，提高医保基金使用效率。

值得注意的是，１月９日全国医疗保障工作会议在安排２０２４年工作时也指出，要坚持系统观念，改革和管理并重，统筹好全面深化改革和精细化管理之间的关系。坚持三医联动，发挥有效市场和有为政府作用，统筹推动医保、医疗、医药协同发展和治理。明确要优化支付方式改革。发挥医保在支持公立医院高质量发展、中医药传承创新、紧密型县域医共体建设方面的作用。

基于此，作为医疗机构管理者和临床医生，应该对新的一年医保ＤＲＧ／ＤＩＰ改革抱有希望，并首先为此做出自己的改变。

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