２０２３年５月６日，四川省卫生健康委印发了《四川省三级综合医院评审标准实施细则（２０２３年版）》（以下简称《实施细则》），现对有关要点解读如下。

一、起草背景

２０２２年１２月６日国家卫生健康委印发了《三级医院评审标准（２０２２年版）》及其实施细则。为持续做好医院评审工作，保障医院评审工作与现行管理政策的一致性，充分发挥医院评审工作在推动医院加强内部管理、提升医疗质量安全水平等方面的作用，我委结合实际，遵循“标准只升不降，周期全程追踪”的原则，制定了《实施细则》，适用于四川省三级综合医院，不含中国人民解放军、武装警察部队在川医院。

二、主要内容

《实施细则》共设置３部分８章１０９节７０５条，较２０２１年版增加了２６节１１５条。

（一）第一部分前置要求。维持原有４节３０条设置，对综合管理部分内容进行修订。

一是将县医院服务能力要求由“县级医院医疗服务能力评估结果，二级县级医院未达到基本标准，三级县级医院未达到推荐标准”，修订为“最新一次县医院医疗服务能力评估结果未达到推荐标准以上，非民族自治地区申请晋升三级甲等的县医院未达到良好以上。”二是将公立医院绩效考核要求由“参加评审前连续两年国家三级公立医院绩效考核国家监测指标等级未达到Ｂ级”，修订为“最新一次国家三级公立医院绩效考核未达到Ｂ级以上（民族自治地区未达到Ｃ＋＋级以上），其中，申请晋升三级甲等的，最新一次省级三级公立医院绩效考核未进入省考排名前７０％（民族自治地区未进入前７５％）；申请晋升三级乙等的，最新一次省级三级公立医院绩效考核未进入省考排名前８０％（民族自治地区未进入前８５％）”。

（二）第二部分医疗服务能力与质量安全监测数据。根据国家重点专业或技术质控指标的调整，纳入相关指标，由原５章５５节３７７条修订为５章８１节４９０条，设置总分６００分，此部分依托“四川省医院等级评审数据采集系统”，采集数据进行定量评价。

一是第一章主要修订了麻醉专业、超声诊断专业、临床营养专业、病案管理等资源配置和运行数据指标。二是第二章主要根据国家卫生健康委发布的“年度国家医疗质量安全改进目标”进行动态调整。三是第三章新增病案管理、心血管系统疾病、超声诊断、康复医学、临床营养等５个重点专业质量控制指标，修订麻醉、神经系统疾病等２个重点专业质量控制指标。四是第四章删除部分病种“手术患者并发症发生率”考核指标。五是第五章根据国家卫生健康委发布的限制类医疗技术临床应用质量控制指标进行动态调整。

（三）第三部分现场检查。根据国家新的政策要求，对相关条款进行了细化，由１８３条７５７款修订为１８５条７８０款，总分为４００分，用于评审专家实地评审。

一是由原２２个可选项条款调整为８个条款。二是新增检查检验结果互认、医院安全秩序管理、方便老年人就医、廉洁从业九项准则等相关条款。三是修订细化了医院管理、公共卫生等评审要点和评分方法。

三、判定规则

评审从三个部分依次进行评价，评审过程中任意一个环节评价为“不合格”，则不进入下一环节。

一是采取“不计总分、第二、三部分结合”的方式，判定相应等次必须同时满足以下两个条件：甲等，第二部分不低于８５％、第三部分不低于９０％；乙等，第二、三部分均不低于８０％；民族自治地区医院第二、三部分合格标准各降低１０个百分点。

二是医院前置要求不合格，则延期一年评审，延期期间原等次取消，按照“未定等”管理。其中，申请晋升三级乙等评审的，如前置要求不合格，则两年内不得申请评审。延期期满，前置要求合格的医院按原等次申请评审；前置要求仍不合格的，继续延期，直至前置要求全部合格。

三是现场检查时，对部分前置要求符合情况和第二部分疑似数据进行复核。发现第一部分不属实，则停止评审，评定为不合格。发现第二部分数据５项以内不属实，则根据现场核查数据对第二部分重新进行评审；发现第二部分数据５项及以上不属实，则停止评审，评定为不合格。

四是第二部分或第三部分不合格，评审结果判定为“不合格”，予“黄牌”警告，限期整改一年后再次评审；再次评审结论分为乙等或者不合格，不合格的予“红牌”，取消原等次，按照“未定等”管理。其中，申请晋升三级乙等评审的，如评审结论不合格，则两年内不得申请评审。

《四川省三级综合医院评审标准实施细则（２０２３年版）》十问十答

说明：下文将《四川省三级综合医院评审标准实施细则（２０２３年版）》简称作“新版细则”，《四川省三级医院评审标准实施细则（２０２１年版）》简称作“２０２１年版细则”。

一、新版细则发布，２０２１年版细则同时废止，这是否意味着以前的评价体系“推倒重来”？

不是。新版细则是在我省２０２１年版细则基础上，保持主体框架和内容不变，经“更新式”修订而来，并非推倒重来。

二、我省现行的三级综合医院评审主要依据哪些文件？

主要有国家和省级两个层面的政策文件。国家层面有《医院评审暂行管理办法（２０１１年版）》《三级医院评审标准（２０２２年版）》及其实施细则，省级层面有《四川省医院评审实施办法（２０２２年版）》和《四川省三级综合医院评审标准实施细则（２０２３年版）》。

三、新版细则相较２０２１年版细则，主要的调整有哪些？

主要调整有三个方面。

一是根据２０２０年以来国家新颁布的政策要求，补充、更新了医疗技术临床应用管理、护理管理、检查检验结果互认、医院安全秩序管理、便利老年人就医等相关内容。

二是新增近２年国家卫生健康委发布的病案管理、心血管系统疾病、超声诊断、康复医学、临床营养、消化内镜等专业或技术质控指标，修订神经系统疾病、麻醉专业部分质控指标，并优化相关表述。

三是根据评审实践和行业专家意见，对部分通用术语、评审要点及评分方法进行了修订和完善。

四、新版细则对拟申请新晋等次的医院有哪些要求？

为切实发挥医院等级评审在促进医院高质量发展中的指挥棒作用，新版细则对新晋等次医院提出了三方面新要求。

一是非民族自治地区申请晋升三级甲等的县医院，最新一次县医院医疗服务能力评估结果应达到良好（８０％）以上。

二是申请晋升三级甲等的医院，省级三级公立医院绩效考核成绩应进入省考排名前７０％（民族自治地区进入前７５％），申请晋升三级乙等的医院，省级三级公立医院绩效考核成绩应进入省考排名前８０％（民族自治地区进入前８５％）。

三是申请晋升三级乙等评审的医院，如前置要求或评审结论不合格，则两年内不得再申请评审。

五、对县医院医疗服务能力评估和公立医院绩效考核的相关要求是否适用于民营医院？

不适用。因为现行政策不要求民营医院参加县医院医疗服务能力评估和公立医院绩效考核，故上述要求不适用于民营医院。

六、医院评审实行“千分制”，是否意味着实施细则第二部分和第三部分得分累加后再计算得分率？

不是。２０２０年以来，国家医院评审评价体系调整为“三段式”评审，按实施细则三个部分依次进行评价，评审过程中任意一个环节评价为“不合格”，则不进入下一环节，也即该次评审最终结论为“不合格”。

七、现场核查中如果发现第二部分监测数据指标存在不属实的情况，有什么不良影响？

视情节严重程度会对评审结果产生不同影响。数据不属实但少于５项的，需根据现场核查所得真实数据对第二部分重新评分；数据不属实５项及以上的，则停止评审，本次评审结论为“不合格”，并将承担相应不利后果。

八、当年不参加评审的医院，是否需要在“等评系统”中填报医疗服务能力与质量安全监测数据？

需要。按国家三级医院评审标准要求，评审指标数据采集为全评审周期，同一指标不同年份的多个数据合并作为评审采信数据。简言而之，医院填报的数据终将在评审评价中发挥作用。此外，医院不仅应当每年填报监测数据，还要做到及时填报、据实填报、应报尽报，同时还要注意数据审核和质量控制，否则将承担不利后果。

九、怎样理解部分监测数据指标“动态调整”？

“年度国家医疗质量安全改进目标”“国家限制类医疗技术”等两个部分，会根据国家卫生健康委当年发布的指标进行动态调整，部分重点专业或技术质量控制指标也需适时更新，故医院和各级卫生健康主管部门应及时关注最新政策。新指标发布的当年，应在做好既有指标的基础上，着手按新指标落实相应的质量控制工作，以便在指标发布的次年顺利上报数据。

十、在医院自评环节中，应当把哪些条款认定为“可选项”？当前评价方式是否不利于县域紧密型医共体推进过程中医疗资源的整合使用？

因区域卫生规划、医院功能定位或需审批而不能自行决定开展的项目，相关医院可根据实际情况作为可选项，缺失项不计入总分。特别需要说明的是，在医药卫生体制改革实践中，部分县域医共体因资源整合需要优化医疗机构科室设置，如将县医院妇产科整合至当地妇幼保健院、将中医科整合至当地中医院，均不影响其评审成绩。

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