医保基金是守护群众健康的“救命钱”，其安全运行直接关系广大参保群众切身利益。当前，部分参保人利用门诊特殊疾病待遇、虚构用药需求、跨机构超量购药等手段，甚至勾结“药贩子”、医护人员形成团伙，将医保药品变为牟利工具，严重侵蚀基金安全、破坏医保秩序。为以案释法、以案警示，引导参保人自觉守法，督促医疗机构规范诊疗服务，推动形成全社会共同守护医保基金安全的良好氛围，国家医保局发布第三期５起个人骗取医保基金典型案例。

　　案例一　云南省丽江市参保人罗某违规超量购药并倒卖骗取医保基金案

　　云南省丽江市医保部门根据相关线索开展专项核查时，发现丽江市宁蒗县参保人罗某存在超量购药的异常行为，遂开展深入调查。经查，２０２１年３月至２０２３年８月期间，罗某利用自身享受器官移植特殊病种医保待遇，超合理治疗需求开具药品并倒卖牟利，累计造成医保基金损失２１９．９万元。

　　在核查固定相关证据后，宁蒗县医保局将案件线索移送公安机关立案侦查。２０２５年３月，人民法院依法作出判决：罗某犯诈骗罪，判处有期徒刑３年，并处罚金人民币１００００元；同时责令其全额退赔医保基金。

　　案例二　重庆市渝中区宋某甲和宋某乙违规超量购药并倒卖骗取医保基金案

　　重庆市医保局接到群众举报，反映渝中区参保人宋某甲长期在多家机构超量购药，涉嫌倒卖医保药品骗取医保基金。渝中区医保局立即联合区公安局开展深入调查。经查，２０２３年１月以来，宋某甲利用本人及兄长宋某乙的门诊特殊疾病医保待遇，在全市３０余家医疗机构超量购买门诊特殊疾病药品并转卖“药贩子”牟利，共造成医保基金损失６２．７３万元。循此线索，公安机关于２０２５年３月成功抓获“药贩子”潘某某，查获涉案药品５００余种，货值约８０万元。

　　目前，犯罪嫌疑人宋某甲、潘某某因涉嫌犯诈骗罪已移送检察机关审查起诉。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，渝中区医保局已暂停犯罪嫌疑人医疗费用结算。

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